Лечение гемангиомы печени

Гемангиома печени (ГП) – самая частая опухоль этого органа. Она обнаруживается у 5% населения. Это сосудистое образование, которое обычно не дает симптомов и не вызывает осложнений. Но при размере больше 5 см появляется риск разрыва гемангиомы с тяжелым, потенциально смертельным внутренним кровотечением.

Лечение

Любую гемангиому можно устранить с помощью хирургической резекции, различных вариантов абляции, склеротерапии или эндоваскулярной эмболизации ветвей печеночной артерии. Но не всем пациентам показано лечение.

Большинство случаев ГП подлежат наблюдению. Обычно эти опухоли не вызывают симптомов и не дают осложнений.

Со временем новообразование может увеличиться в размерах. Это приводит к появлению или усилению симптомов.

Активная лечебная тактика требуется при ГП, которые сопровождаются снижением уровня тромбоцитов и нарушением свертываемости крови (синдром Казабаха-Мерритт). Варианты лечения следующие:

  • хирургическая операция (энуклеация гемангиомы или резекция печени);
  • медикаментозная терапия кортикостероидами или винкристином;
  • транскатетерная эмболизация (закрытие просвета) сосудов;
  • очень редко – трансплантация печени.

Устранению подлежат ГП, которые вызывают тяжелые симптомы или быстро растут – увеличиваются на 50% и более в течение 12 месяцев, даже если при этом остаются бессимптомными. Преимущество раннего лечения в том, что при маленьком размере эти образования можно устранить более щадящими методами, не прибегая к операциям по удалению части печени.

Хирургическая операция - сегментарная резекция печени

Резекция печени

Частичное удаление органа – основной вариант устранения ГП. Варианты операций, в зависимости от объема удаленной ткани:

  • Правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия – удаление правой или левой половины печени.
  • Сегментарные резекции – удаление одного или нескольких сегментов.
  • Неанатомические резекции (клиновидная, краевая, периопухлевая) – удаление части печени без привязки к долям, сегментам или секторам.
  • Энуклеация гемангиозного узла – вылущивание и удаление только опухоли.

При энуклеации ГП кровопотеря в 2-3 раза меньше, чем при резекции. Не все пациенты считаются кандидатами на эту операцию. В основном врачи проводят энуклеацию опухолей передних сегментов печени.

Преимущества анатомической резекции:

  • нулевой риск рецидива заболевания;
  • возможность излечения любых ГП, независимо от размера и расположения.

Недостатки:

  • большая кровопотеря;
  • длительное восстановление;
  • риск осложнений до 15%.

Неанатомические резекции – более щадящие вмешательства. Удаляется меньший объем ткани. Часто эти операции в развитых странах проводятся малоинвазивными методами. Они обычно проводятся при размере опухолей до 10 см. 

В Бельгии широко проводятся лапароскопические и робот-ассистированные операции по удалению ГП. Они более безопасные и менее травматичные.

Роботизированная хирургия в Бельгии

Малоинвазивные вмешательства по удалению ГП проводятся с использованием ультразвукового скальпеля и биологической сварки для обеспечения надежного гемостаза (остановки кровотечений). Интраоперационное ультразвуковое исследование помогает определить соотношение нормальной паренхимы и гемангиомы, оценить расположение крупных сосудов для выбора оптимального объема хирургической резекции.

Опасна ли операция

Проблемой любой операции на печени является кровопотеря. Её объем зависит в первую очередь от того, проведена операция в плановом или экстренном порядке.

Часто пациенты не обращаются к врачу своевременно или отказываются от планового хирургического вмешательства, даже если опухоль растет и достигает крупных размеров. В случае развития осложнений, на фоне открывшегося кровотечения хирургическое вмешательство более сложное и не всегда успешное. При экстренной резекции кровопотеря достигает 3-5 литров, что связано с гипокоагуляцией (пониженной свертываемостью) крови.

После резекции возможны осложнения. Основные из них – появление жидкостных образований в брюшной полости:

  • серома – скопление прозрачной водянистой жидкости;
  • билома – скопление желчи в брюшной полости;
  • гематома – скопление крови.

У некоторых пациентов развиваются другие осложнения: кровотечения из среза печени, местный желчный перитонит (воспаление брюшины), поддиафрагмальный абсцесс (гнойная полость). Большинство осложнений не требуют повторной операции. В случае появления жидкостных образований брюшной полости выполняется их пункция под контролем УЗИ – врач удаляет жидкость с помощью иглы. 

Эндоваскулярная эмболизация

Так как ГП – доброкачественное образование, его не обязательно удалять полностью. Поэтому в качестве альтернативного хирургии варианта лечения гемангиомы за рубежом нередко применяют эндоваскулярную эмболизацию – закрытие просвета артерий и снижения объема гемангиомы за счет уменьшения артериального притока.

Процедура не требует выполнения разрезов на животе. Врач делает разрез в паху и вводит катетер в сосуды. Суперселективная эмболизация предполагает закупорку просвета артерий, через которые кровь поступает в гемангиому, с помощью эмболов. В качестве эмболов обычно используются микросферы, которые застревают в сосудах и блокируют кровоток. Реже применяются частицы поливинилалкоголя, металлические спирали, липоидол, гелевые частицы.

После процедуры развивается постэмболизационный синдром. Пациенты в течение 3-5 дней могут испытывать боль и дискомфорт в животе, у некоторых повышается температура тела. Затем эти симптомы полностью проходят.

У большинства пациентов эндоваскулярное устранение ГП оказывается успешным. Но через некоторое время кровоснабжение гемангиомы иногда восстанавливается. В этом случае эмболизация может быть выполнена повторно. Кроме того, процедура используется как подготовка к резекции.

Эмболизация не проводится, если ГП расположена слишком близко к желчному пузырю. В этом случае процедура становится рискованной, так как может быть закрыт просвет пузырной артерии, и это с высокой вероятностью приведет к разрушению стенки желчного пузыря и развитию желчного перитонита.

Склеротерапия этиловым спиртом

Алкоголизация – малоинвазивная процедура по разрушению ГП этиловым спиртом. Его вводят в образование через иглу. В результате в сосудах образуются тромбы, которые нарушают кровоснабжение опухоли.

Метод недорогой, минимально инвазивный, редко дает осложнения. К сожалению, он не всегда эффективный. Процедура может быть использована только при:

  • небольшом размере ГП – до 4 см;
  • внутрипеченочном расположении.

Многим пациентам одной процедуры оказывается недостаточно, поэтому алкоголизация проводится повторно. Недостатком также является риск развития некроза гемангиомы с формированием абсцесса.

Алкоголизация применяется нечасто. Этот метод используют только при множественных ГП небольшого размера. При алкоголизации образований более 4 см могут возникать тяжелые осложнения.

Радиочастотная деструкция

С помощью электромагнитных волн высокой частоты теоретически возможно разрушение ГП до 10 см. На практике процедура обычно применяется при размере образований до 5 см, так как при более крупных опухолях повышается риск осложнений.

Лечение минимально инвазивное и обеспечивает хорошие клинические результаты – крупные опухоли уменьшаются в размерах в среднем в 2 раза. При размере ГП до 5 см их обычно удается разрушить полностью.

Через кожу в опухоль вводят зонд. Радиоволны нагревают ткани и разрушают их. Процедура проводится под контролем УЗИ.

Иногда радиочастотная деструкция сочетается с эмболизацией. Врач закрывает сосуды эмболами, а после уменьшения опухоли в размерах разрушает её радиоволнами. Такое комбинированное лечение, состоящее из двух малоинвазивных процедур, позволяет избежать хирургической резекции.

Как самостоятельный метод радиочастотная абляция является методикой выбора при ГП размером 3-5 см, которые имеют тенденцию к росту.

Микроволновая абляция

В Бельгии применяется микроволновая абляция гемангиом – новый, более безопасный вариант лечения по сравнению с другими малоинвазивными процедурами. Она может применяться даже при расположении образований возле крупных сосудов или желчных протоков.

Эффект микроволновой абляции достигается за счет создания зоны коагуляционного некроза (отмирания тканей) в самой опухоли и расположенной рядом ткани. Процедура проводится быстрее, чем радиочастотная абляция, а ткани нагреваются сильнее, что обеспечивает лучший эффект.

Под контролем УЗИ в центр образования вводится игла. Абляционная антенна нагревает ткани до 80-120 градусов. Таким способом можно за 5 минут разрушить образование до 4 см, за 10 минут – до 5 см, за 15 минут – до 6 см в диаметре. При более крупных новообразованиях микроволновую абляцию обычно не используют.

При опухолях до 10 см и более методика может применяться интраоперационно. Она дополняет резекцию и применяется для уменьшения кровотечения.

Лечение инфантильной ГП 

Гемангиомы могут обнаруживаться у детей. Обычно эти опухоли небольшие и спонтанно регрессируют в первые 3 месяца жизни. Но иногда они крупные, угрожают осложнениями или быстро растут. Такие ситуации требуют медицинского вмешательства.

У половины детей ГП излечиваются с помощью консервативной терапии. Врачи назначают препараты пропранолола (бета-адреноблокаторы). Эти лекарства используются в медицине давно, однако их возможность устранять ГП у детей была открыта только в 2008 году. Начальная дозировка пропранолола составляет 1 мг/кг/сут, а затем её увеличивают до 2 мг/кг/сут в 3 приема. Терапию проводят под контролем УЗИ, которое повторяют ежемесячно.

У пациентов старше 1 года, а также у больных с артериовенозным сбросом крови, который перегружает правые отделы сердца, проводят эндоваскулярное вмешательство. Золотым стандартом считается дистальная эмболизация микросферами. Процедура технически сложная, так как требует суперселективной постановки катетера – только в те сосуды, которые кровоснабжают гемангиому, чтобы не допустить эмболизацию нецелевых артерий.

Около 20% детей требуют хирургического вмешательства. Им проводят такие же операции, как у взрослых: в основном это удаление половины печени или атипичные резекции.

Диагностика

УЗИ печени

Для первичной диагностики ГП используют УЗИ. Это недорогой метод, доступный практически в любой клинике. Он позволяет установить диагноз у 85% пациентов. Дополнительное использование с допплеровским датчиком используется для оценки кровоснабжения опухоли.

УЗИ имеет существенные недостатки: метод подходит для диагностики ГП до 5 см в диаметре, но при более крупных образованиях он менее информативен. Кроме того, часто возникают трудности с диагностикой при наличии зон некроза (отмирания), кальциноза (отложения солей кальция) и воспаления.

Более эффективный метод диагностики – КТ (компьютерная томография). Он позволяет установить точный диагноз по меньшей мере у 92% пациентов. С помощью КТ-волюметрии можно оценить объем ГП и отследить динамику патологии. Даже нативная (без окрашивания) диагностика очень информативна, а при введении контраста точность исследования возрастает. Появляется возможность достоверно дифференцировать гемангиому от других опухолевых образований. КТ определяет локализацию, конфигурацию опухоли и её резектабельность (возможность удаления).

Самым точным исследованием считается МРТ. Проведение магнитно-резонансной томографии с контрастом (гадоксетовой кислотой) позволяет отличить гемангиому от любых доброкачественных и злокачественных образований, уточнить её расположение, взаимоотношение с окружающими тканями, сосудами, желчевыводящими путями, другими органами. С помощью МРТ врач может спланировать лечебную тактику.

Если у врача возникают сомнения в диагнозе, проводится игольная биопсия. Потребность в этой процедуре возникает редко.

Симптомы

Гемангиома – самая часто встречающаяся опухоль печени. При обследовании населения она может быть выявлена у 5% всех людей. Частота обнаружения при аутопсии (вскрытии) достигает 20%. У большинства пациентов ГП небольшие, бессимптомные, поэтому они не обнаруживаются в течение жизни. Средний размер этих опухолей – 4 см. Но у некоторых появляются крупные опухоли – до 20 см, а иногда и до 30-40 см. Они вызывают симптомы и могут спровоцировать тяжелые кровотечения.

К гигантским новообразованиям относят опухоли более 10 см в диаметре. Именно они обычно дают симптомы:

  • боль в животе;
  • общие симптомы воспалительной реакции (лихорадка, недомогание, головная боль);
  • коагулопатия (нарушение свертываемости крови).

Крупными считаются ГП более 5 см. У некоторых пациентов они вызывают симптомы, хотя чаще не имеют клинических проявлений.

Самые мелкие гемангиомы – капиллярные, обычно до 3 см. Они встречаются чаще других. Симптомы отсутствуют – эти опухоли могут стать случайной находкой при проведении УЗИ или МРТ органов брюшной полости.

Причины возникновения заболевания

Причины патологии неизвестны. ГП представляет собой сосудистый дефект, который возникает в период внутриутробного развития. Она также имеет некоторые черты, характерные для опухоли: инвазивный рост, зависимость от гормонов и рецидивы после удаления.

Генетические причины не найдены. По всей видимости, патология развивается из-за влияния факторов внешней среды на организм беременной женщины. Риск патологии повышают:

  • курение беременной женщины;
  • алкоголь;
  • перенесенные вирусные инфекции;
  • вредные условия труда;
  • ушибы живота;
  • отравление солями тяжелых металлов.

У взрослых пациентов гемангиомы чаще выявляются на фоне сопутствующих заболеваний гепатобилиарной системы: гепатита, жирового гепатоза, механической желтухи, портальной гипертензии. Риск патологии увеличивает дефицит витамина К, артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия (повышенный уровень холестерина в крови).

Классификация

По строению выделяют гемангиомы:

  • капиллярные – с сильно развитой стромой и узкими сосудами;
  • скиррозные – с заблокированными сосудами;
  • кавернозные – с узкими прослойками из соединительной ткани и крупными сосудистыми структурами.

По клиническим признакам:

  • бессимптомные;
  • симптомные без осложнений;
  • осложненные;
  • атипичные (замаскированные другими заболеваниями пищеварительной системы).

У детей ГП бывают:

  • фокальные (очаговые);
  • мультифокальные (многофокусные);
  • диффузные (вариант мультифокальной гемангиомы с появлением множественных очагов в печени, самая тяжелая форма).

Народная медицина

Народные методы лечения ГП не влияют на течение болезни, не снижают риск осложнений, не уменьшают размеры опухоли и даже не предотвращают её дальнейший рост. Но они оказывают мощное психотерапевтическое воздействие: у пациента создается иллюзия лечения. Это особенно важно в случаях, когда врач рекомендует лишь наблюдение: факт существования опухоли, пусть даже бессимптомной, может угнетать психоэмоциональное состояние пациентов.

Главное в народном лечении – его безопасность. При этом фармакологические свойства применяемых трав, пищевых продуктов и других «лекарств» не имеют значения, так как эффективность любых нетрадиционных методов при гемангиоме сопоставима с плацебо.

Для народного лечения заболевания обычно используют:

  • липовый чай – 2 раза в день, курсом 2 месяца, двумя курсами каждый год;
  • настойка полыни – трижды в день, перед едой, по 12 капель, курсом 2 месяца, тремя курсами в год;
  • горячие ванны с содой – 1 пачка соды на ванну воды.

Применяются различные отвары из целебных трав. Внутрь пьют настойку из 1 столовой ложки тысячелистника и такого же количества цветков пижмы. Возможно использование зверобоя, календулы, шиповника, почек сосны и других растений. Если хорошенько порыться в интернете, то можно прийти к заключению, что в мире фактически нет растения, неспособного излечить ГП.

Чтобы народная медицина не навредила, стоит избегать двух основных опасностей:

  1. Чрезмерные дозы. Не принимайте травы в больших дозах, так как некоторые из них обладают реальными фармакологическими эффектами и могут вызвать неприятные симптомы.
  2. Отказ от медицинской помощи. Народное лечение не должно быть поводом для отказа от реально эффективной терапии, если она необходимо. Крупные и увеличивающиеся новообразования желательно удалить, чтобы избежать тяжелых, угрожающих жизни кровотечений.

Даже если вы лечитесь народными средствами, периодически обращайтесь к врачу для диагностики. Ультразвуковое исследование 1 раз в 6-12 месяцев проводят для оценки размеров ГП, чтобы понять, насколько быстро она увеличивается. 

Диета при гемангиоме

Нет такой диеты, которая бы позволила вылечить гемангиому. Соблюдение особого режима питания при этом заболевании не требуется. Однако после операции по удалению ГП диета часто необходима.

Сразу после хирургического вмешательства пациенты обычно не имеют возможности питаться самостоятельно. Они получают парентеральное питание – через вену. Переход к естественному питанию занимает 4-5 дней.

Через 7-10 дней после операции назначают диету с ограничением жиров, соли, а также продуктов, раздражающих пищеварительную систему. Исключается пища, вызывающая гниение и брожение в кишечнике. Противопоказана жареная еда.

Пищу употребляют в протертом виде. Предпочтение отдают блюдам вареным и приготовленным на пару. Через 3-4 недели в рацион вводят тефтели, котлеты, хлеб, каши, фруктовые пюре. Цель диеты состоит в уменьшении желчеотделения и секреции пищеварительных соков. Суточный рацион предполагает употребление 80 г белков, 70 г жиров, 350 г углеводов (в том числе 80 г сахара).

Полезные продукты для печени

Возможные осложнения

Патология у некоторых пациентов приводит к осложнениям:

  • кровотечение;
  • частичная кишечная непроходимость;
  • анемия;
  • тромбоз опухоли, после которого может сформироваться зона некроза и абсцесс (гнойная полость);
  • гемангиоматозная дегенерация с развитием печеночной недостаточности;
  • коагулопатия (синдром Казабаха-Мерритта, вызывающий склонность к кровотечениям).

Крупные ГП способны вызывать желтуху, нарушать венозный отток, вызывать синдром портальной гипертензии с накоплением жидкости в брюшной полости и расширением вен пищевода.

Самое опасное осложнение – кровотечение из гемангиомы с летальностью более 60%. Оно требует неотложной операции. Кровотечение может открыться спонтанно или в результате минимальной травмы живота. Риск этого осложнения в течение жизни при нелеченной гемангиоме диаметром более 5 см достигает 10%.

Профилактика

Невозможно предотвратить появление ГП. Вероятно, здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек беременной женщины снизит риск врожденной сосудистой опухоли у ребенка.

Для профилактики осложнений необходимо по крайней мере 1 раз в год делать УЗИ, чтобы посмотреть, не увеличилась ли опухоль в размерах. При большом размере или быстром росте образования можно пройти малоинвазивное или хирургическое лечение, чтобы избавиться от гемангиомы раз и навсегда.

 

Статья написана по материалам:

Клинические рекомендации EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) по диагностике и лечению доброкачественных опухолей печени, 2016.

Ziemlewicz T.J., Wells S.A., Lubner M.A., Musat A.I., Hinshaw J.L., Cohn A.R., et al. Microwave ablation of giant hepatic cavernous hemangiomas. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014 Oct; 37(5):1299–305.

Tang X.Y., Wang Z., Wang T., Cui D., Zhai B. Efficacy, safety and feasibility of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for large hepatic hemangioma. J Dig Dis. 2015 Sep;16(9): 525–30.

 

Чтобы пройти лечение гемангиомы в Бельгии, позвоните нам по телефону или закажите обратный звонок. В этой стране опухоли удаляют безопасными, минимально инвазивными способами.