Неспецифический язвенный колит

 

Неспецифический язвенный колит (НЯК)  — одно из двух основных типов аутоиммунных воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), наряду с болезнью Крона. В отличие от болезни Крона, которая может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта, НЯК развивается исключительно в толстой кишке.  Это пожизненное заболевание, которое оказывает глубокое эмоциональное и социальное воздействие на больных пациентов. Однако, современные методы лечения в большинстве случаев позволяют добиваться длительной и стойкой ремиссии.

лечение неспецифического язвенного колита в европе

Причины

Точные причины язвенного колита НЯК неизвестны, но было обнаружено, что определенные факторы связаны с заболеванием, и были представлены некоторые гипотезы. Этиологические факторы, потенциально способствующие развитию язвенного колита, включают генетические факторы, реакции иммунной системы, факторы окружающей среды, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), низкий уровень антиоксидантов, факторы психологического стресса, историю курения и потребление молочных продуктов. Определенные типы пищевых композиций и использование оральных контрацептивов также связано с этим состоянием.

Генетические факторы

В настоящее время гипотеза заключается в том, что генетически восприимчивые люди имеют аномалии иммунитета и/или повышенную реактивность против кишечных бактерий, и что этот нерегулируемый иммунный ответ слизистой оболочки предрасполагает к воспалению толстой кишки.

Семейный анамнез язвенного колита (наблюдается у 1 из 6 родственников) связан с более высоким риском развития заболевания. Соответствие заболевания было задокументировано у близнецов. Исследования генетической ассоциации выявили множественные участки генома которые связаны как с язвенным колитом, так и с болезнью Крона. А один относительно недавно идентифицированный локус также связан с предрасположенностью к колоректальному раку (CDH1).

Иммунные реакции

Иммунные реакции, которые нарушают целостность кишечного эпителиального барьера, могут способствовать язвенному колиту.  Наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) и антител к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) — основной маркер воспалительного заболевания кишечника.

Кроме того, предполагается, что иммуномодулирующая патология ответственна за снижение частоты возникновения язвенного колита у пациентов, перенесших предшествующую аппендэктомию. Частота предшествующей аппендэктомии ниже у пациентов с язвенным колитом (4,5%), чем у контрольных субъектов (19%), и дополнительный защитный эффект наблюдается, если аппендэктомия была выполнена до достижения пациентом возраста 20 лет.  Кроме того, у пациентов, у которых была выполнена аппендэктомия при воспалительных расстройствах (например, аппендицит или мезентериальный аденит), частота язвенного колита, по-видимому, ниже, чем у пациентов, которые подвергаются аппендэктомии по поводу других расстройств, таких как неспецифическая боль в животе.

Состав кишечного микробиома

Сульфатредуцирующие бактерии, которые продуцируют сульфиды, встречаются в большом количестве у пациентов с язвенным колитом, и выработка сульфидов выше у пациентов с язвенным колитом, чем у других людей. Продукция сульфида выше у пациентов с обострением болезни, чем у пациентов с ремиссией. 

Использование НПВП

 В исследованиях было отмечено более длительное применение НПВП у страдающих язвенным колитом, чем в контрольных группах.  А треть пациентов с обострением язвенного колита сообщали о недавнем применении НПВП. Этот вывод побуждает некоторых врачей рекомендовать избегать применения НПВП у пациентов с язвенным колитом.

Другие этиологические факторы

Другие факторы, которые  связаны с язвенным колитом, включают:

  • Витамины А и Е, считающиеся антиоксидантами, обнаруживаются в низких концентрациях у 16% детей с обострением язвенного колита. 
  • Психологические и психосоциальные стрессовые факторы могут играть роль в проявлении язвенного колита и могут спровоцировать обострения. 
  • Курение негативно связано с НЯК (хотя некоторые данные свидетельствуют о его защитном эффекте). 
  • Потребление молока может усугубить болезнь.

лечение неспецифического язвенного колита в европе

Классификация

Общепринятой классификации или каких-то отдельных видов этого заболевания не существует. Но условно можно разграничить некоторые формы заболевания.

  • Язвенный  проктит  обычно является самой легкой формой. Болезнь есть только в прямой кишке.Ректальное кровотечение  может быть единственным признаком заболевания.
  • Проктосигмоидит — поражает  кишечник от прямой кишки и нижнего конца толстой кишки. Вызывает кровавую диарею и спазмы в животе.
  • Левосторонний  колит  вызывает  боли на этой стороне живота. 
  • Панколит  — поражает всю толстую кишку. Это может вызвать серьезные приступы кровавой диареи, спазмы в животе, боль,  усталость и значительную потерю веса.

Симптомы НЯК

При такой болезни как неспецифический язвенный колит, симптомы  отражают интенсивную воспалительную реакцию в толстой кишке.

Пациенты с язвенным колитом (ЯК) преимущественно жалуются на ректальное кровотечение, с частыми испражнениями и слизистыми выделениями из прямой кишки.  Некоторые пациенты также описывают тенезмы.  В тяжелых случаях гнойные выделения из прямой кишки вызывают боль в нижней части живота и сильное обезвоживание, особенно у пожилых людей.

 Запор может быть основным симптомом, когда воспаление ограничивается прямой кишкой (проктит). 

Молниеносная болезнь

В некоторых случаях язвенный колит имеет молниеносное течение, отмеченное тяжелой диареей, судорогами, лихорадкой, лейкоцитозом и вздутием живота. Молниеносное заболевание встречается чаще у детей, чем у взрослых. По оценкам, 15% пациентов имеют приступ, достаточно сильный, чтобы потребовать госпитализации и стероидной терапии.

Внеколонические проявления

Внекишечные признаки неспецифического язвенного колита:

  • скелетно-мышечные состояния: периферическая или осевая артропатия;
  • кожные состояния: узловатая эритема, гангренозная пиодермия;
  • состояние глаз: склерит, эписклерит, увеит;
  • гепатобилиарные состояния: первичный склерозирующий холангит (psc).

По сообщениям, у 6,2% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника отмечается выраженное внекишечное проявление. Наиболее распространенное —  увеит с частотой 3,8%, за которым следуют ПСК у 3%, анкилозирующий спондилит у 2,7%, узловатая эритема у 1,9% и гангренозная пиодермия у 1,2%. Артропатии встречаются у 39% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Около 30% таких пациентов имеют воспалительные боли в спине. У 10% - синовиит, а у 40% - рентгенологические результаты сакроилеита. 

Дополнительные проявления болезни

Есть редкие сообщения о рецидивирующих подкожных абсцессах, не связанных с гангренозной пиодермой.

Иммунобуллезная болезнь кожи также была связана с язвенным колитом. Одна теория относительно этой ассоциации — понятие распространения эпитопа. Воспаление толстой кишки приводит к повреждению слизистой оболочки, которое обнажает скрытые антигены. Антитела к этим антигенам затем потом перекрестно реагируют с аналогичными антигенами в других тканях.

Осложнения

Главные осложнения неспецифического язвенного колита — это мегаколон и аденокарцинома.

Токсический мегаколон

При мегаколоне толстая кишка вследствие паралича набухает и перестает работать. Мегаколон может быть опасным для жизни осложнением и чаще всего требует хирургического вмешательства. Токсический мегаколон встречается менее чем в 2% случаев и обусловлен гипокалиемией, опиатами, антихолинергическими средствами и клизмами бария. Больные сильно болеют. Консервативное лечение можно попробовать в течение 24-48 часов с внутривенным введением инфузионных растворов, стероидов и антибиотиков. Пациентам может потребоваться полная колэктомия.

Карцинома

Карцинома считается известным осложнением язвенного колита у пациентов со стажем заболевания больше 10 лет. Рак при НЯК имеет тенденцию быть многоцентровым, нетипичным по своему виду и быстро метастазировать. Риск колоректального рака увеличивается на 0,5% -1% в год. Требуется регулярное наблюдение.

Хотя частота аденокарциномы толстой кишки  снижается при тотальной проктоколэктомии и подвздошной кишке - анальном анастомозе, она не равна нулю. Остаточная слизистая оболочка толстой кишки подвержена риску дисплазии и неопластической трансформации. 

лечение неспецифического язвенного колита в европе

Диагностика

При такой патологии как неспецифический язвенный колит диагностика включает несколько этапов:

  • выявление семейной истории заболевания;
  • осмотр;
  • лабораторные тесты;
  • эндоскопия толстой кишки.

Лабораторные тесты

Анализ  на наличие аутоантител ANCA — основной лабораторный маркер НЯК. В частности, перинуклеарный ANCA (pANCA), обнаруженный внутри ядерной мембраны, тесно связан с язвенным колитом. Положительные pANCA и отрицательные результаты на другой тип аутоантител — ASCA — указывают на язвенный колит, тогда как отрицательные pANCA и положительные ASCA указывают на болезнь Крона.

Методы медицинской визуализации

Диагноз язвенного колита (ЯК) лучше всего поставить с помощью эндоскопии и биопсии слизистой оболочки для гистопатологии.

Капсульная эндоскопия чувствительна к раннему воспалению слизистой оболочки, но она может обнаружить только изменения слизистой оболочки, тогда как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование кишечника способны выявить трансмуральное воспаление, а также выявить осложнения.  

Кроме того, МРТ обнаруживает свищи, глубокие изъязвления и утолщенную стенку кишечника.

Простые рентгенограммы брюшной полости могут стать полезным дополнением к визуализации в случаях острого начала язвенного колита. В тяжелых случаях изображения могут показывать дилатацию толстой кишки (наличие токсического мегаколона), признаки перфорации, обструкции или подвздошной кишки.

Лечение НЯК

Основные принципы медикаментозного лечения

 Цели медикаментозной терапии:

  • формирование и поддержка ремиссии;
  • улучшение качества жизни человека.

При стандартной терапии назначаются следующие группы препаратов:

  • аминосалицилаты (Месалазин);
  • кортикостероиды (Будесонид);
  • иммуномодуляторы (азатиоприн);
  • другие лекарства.

лечение неспецифического язвенного колита в европе

При такой патологии как неспецифический язвенный колит лечение может быть  как системным (таблетки, инъекции), так и местным в виде:

  • лечебных клизм — промывка жидким лекарством в прямой и сигмовидной кишки; 
  •  ректальной пены — пенистое вещество, которое человек вводит в прямую кишку, как клизма;
  • суппозиториев — твердое лекарство, которое человек вводит в прямую кишку для растворения.

Инновационное лечение НЯК в Бельгии

В последнее десятилетие произошли значительные успехи в лечении НЯК. Основой  медикаментозной терапии колита от умеренной до тяжелой степени стали биологические препараты — ингибиторы противоопухолевого фактора некроза (ФНО).

Это такие препараты как:

  • адалимумаб;
  • голимумаб;
  • инфликсимаб.

Применение этих препаратов нередко дает возможность добиваться ремиссии там, где все остальные методы уже не работают.

В еще более сложных случаях при особо резистентных формах в Бельгии есть и вторая линия биологической терапии. В ней используются препараты, появившиеся в клинической практике совсем недавно.

Ведолизумаб представляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, которое специфически связывается с интегрином α4β7. Он блокирует взаимодействие интегрина α4β7 с молекулой адгезии клеток-слизистых адресов-1 (MAdCAM-1) и ингибирует миграцию T-лимфоцитов памяти через эндотелий в воспаленную желудочно-кишечную паренхиматозную ткань. Показан как при язвенном колите, так и при болезни Крона.

Тофацитиниб стал первым ингибитором JAK, показанным для взрослых с язвенным колитом от умеренной до тяжелой степени. Индукционная доза в течение, по меньшей мере, 8 недель вводится перорально, затем следует поддерживающая доза в зависимости от терапевтического ответа пациента.

Хирургическое лечение

Показания к плановой операции при язвенном колите:

  • длительная стероидная зависимость;
  • дисплазия или аденокарцинома, обнаруженная при скрининговой биопсии;
  • наличие заболевания в течение 7-10 лет.

Показания к неотложной хирургии у пациентов с язвенным колитом:

  • токсический мегаколон;
  • резистентность к консервативному лечению;
  • молниеносный приступ, невосприимчивый к лекарственным препаратам;
  • неконтролируемое кишечное кровотечение. 

лечение неспецифического язвенного колита в европе

Проктоколэктомия и илеостомия. Проктоколэктомия — это операция по удалению всей кишки и прямой кишки пациента. Илеостома — это отверстие в брюшной полости, которое хирург создает из части подвздошной кишки (последней части тонкой кишки). Хирург проводит конец подвздошной кишки через отверстие в брюшной полости пациента и прикрепляет его к коже, создавая отверстие вне тела пациента. Стома чаще всего располагается в нижней части живота пациента, чуть ниже линии талии.

Проктоколэктомия и илеоаналитический резервуар. Резервуар для подвздошной кишки — это внутренний мешок, изготовленный из подвздошной кишки пациента. Эта операция стала распространенной альтернативой илеостомии и не требует постоянной стомы. Илеоанальный резервуар также известен как J-мешок, тазовый мешок или анастамоз илеоанального мешка. Подвздошная кишка соединяет подвздошную кишку с задним проходом. Хирург сохраняет наружные мышцы прямой кишки пациента во время проктоколэктомии. В итоге пациент сохраняет в некоторой степени способность к нормальной дефекации.

Прогноз и профилактика

Критерии прогноза

Прогноз для людей с колитом очень разный. Многое зависит от тяжести состояния и от того, как именно проводится лечение.

У одних людей, страдающих колитом, симптомы диареи и боли могут быть легкими и нечастыми, поэтому болезнь может не сильно повлиять на их жизнь. У других людей наблюдаются постоянные и тяжелые симптомы, и они должны значительно изменить свой образ жизни.

Профилактика обострений

Для такой болезни как неспецифический язвенный колит меры клинические рекомендации по профилактике не разработаны. Но некоторые изменения в диете могут помочь контролировать состояние:

  • питание небольшими порциями — 5 или 6 небольших дробных перекусов в день (а не 3 основных), могут помочь контролировать симптомы;
  • пить много жидкости, при этом следует избегать кофеина и алкоголя, так как это усилит диарею, и газированных напитков, которые могут вызвать метеоризм; 
  • принимать пищевые добавки — спросите своего лечащего врача или гастроэнтеролога, нуждаетесь ли вы в пищевых добавках, так как в вашем рационе может быть недостаточно витаминов и минералов.

Цены на лечение в Бельгии

Цена лечения неспецифического язвенного колита в Бельгии определяется, прежде всего, типом лечения. Если это терапевтический курс, то его стоимость будет складываться из цены на лекарственные препараты и на пребывание в стационаре. Цены на инновационные лекарственные препараты в Бельгии такие же, как и в других странах Евросоюза и на 15-25% ниже, чем в странах СНГ. Пребывание же в стационаре обойдется здесь дешевле, чем в Германии или Израиле на 30-40%. И это с учетом врачебных консультаций и диагностических процедур.

Цена операции при НЯК в Бельгии тоже будет ниже, чем в среднем по Западной Европе. Причем тут разница может достигать 50% (Германия) и даже 70% (Швейцария).

Клиники Бельгии 

Получите больше информации о новых возможностях лечения неспецифического язвенного колита в Бельгии. Напишите нам или закажите обратный звонок.

Статья подготовлена по материалам:

1. Marc D Basson, MD, PhD, MBA, FACS; Chief Editor: BS Anand, MD «Ulcerative Colitis»

https://emedicine.medscape.com/article/183084-overview

2. Bernstein CN, Eliakim A, Fedail S, et al. World Gastroenterology Organisation global guidelines: inflammatory bowel disease: update August 2015. J Clin Gastroenterol. 2016 Nov/Dec. 50(10):803-8.

http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/inflammatory-bowel-disease-ibd/inflammatory-bowel-disease-ibd-english

3. Matsuoka K, Kobayashi T, Ueno F, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for inflammatory bowel disease. J Gastroenterol. 2018 Mar. 53(3):305-53.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/29429045/

Задать вопрос

Компания Belhope не дает рекомендаций и советов по поводу лечения конкретных заболеваний. Все лечение, процедуры и исследования назначаются и проводятся только медицинским персоналом в клиниках Бельгии.