20 лет опыта в организации лечения в Бельгии
Нас рекомендуют друзьям!
© 2024 | Права защищены | BELHOPE CONSULTING
Материалы, размещенные на данной странице, не являются публичной офертой, носят информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться в качестве медицинских рекомендаций посетителями сайта. Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом.
Клиника университета города Лювена в Бельгии представила данные по лечению рака пищевода и реабилитации пациентов после операции, собранные за период с 2015 по 2018 годы.
ЧИСЛО СЛОЖНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПИЩЕВОДА В UZ LEUVEN
Каждый год в среднем в этой клинике выполняется около 130 резекций в исполнении опытной команды из четырех хирургов, каждый из которых выполняет не менее 30 операций в год самостоятельно.
В эти показатели включены резекции пищевода при доброкачественных заболеваниях и резекции пищевода, выполняемые при раке гортани.
ГДЕ ЧАЩЕ РАСПОЛАГАЮТСЯ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА?
Наиболее важными локализациями опухолей пищевода являются дистальные (нижние) или проксимальные (верхние) отделы пищевода для аденокарциномы. Плоскоклеточный рак развивается обычно в проксимальном отделе пищевода, и очень редко в среднем (медиастинальном).
ТИП ОПУХОЛЕЙ
Наиболее часто рак пищевода представлен аденокарциномой, реже плоскоклеточным раком. И только 2% всех случаев приходится на другие опухоли.
Аденокарцинома — рак, возникающий из железистой ткани. Частым провоцирующим фактором возникновения аденокарциномы пищевода становится хронический желудочно-пищеводный рефлюкс (обратный заброс содержимого желудка в пищевод). Постоянный ожог слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка приводит к развитию так называемого «пищевода Баррета» — заболевания, которое в настоящее время принято рассматривать как предраковое.
Еще один распространенный фактор риска — ожирение, поскольку при избыточной массе тела, как правило, увеличивается давление на желудок и возрастет риск появления рефлюкса.
Плоскоклеточный рак развивается из верхнего слоя клеток эпителия начального верхнего отдела пищевода. Основные провоцирующие факторы для этого заболевания — курение, прием крепкого алкоголя и употребление слишком острой пищи.
У КОГО ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ РАК ПИЩЕВОДА?
В основном заболевание поражает пациентов мужского пола. Соотношение 80% мужчин и 20% женщин. Рак пищевода — типичная патология пожилого возраста. Подавляющее большинство случаев выявления опухолей пищевода приходится на возраст 60-80 лет.
Только 7% случаев были выявлены у пациентов младше 50 лет и еще столько же — у лиц старше 80 лет.
ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Самое важное, что произошло с методами хирургической резекции пищевода за последние годы, — планомерное снижение уровня инвазивных операций.
В настоящее время в 51% случаев оперативное вмешательство выполняется через эндоскоп с минимально возможной инвазивностью и уровнем травмирования. Этот метод операции получил наименование эндоскопии минимальной инвазивности (ЭМИ).
Также значительный процент операций специалисты госпиталя Лювена проводят по гибридной технологии. Это сочетание эндоскопического и открытого доступа. Преимущества метода в том, что не требуется широкого разреза, и уровень травмирования окружающих тканей остается минимальным.
Несколько лет назад эндоскопическому удалению подлежали лишь самые начальные стадии рака пищевода до T1a. Но сейчас, после серьезного усовершенствования методик эндоскопической хирургии, в Бельгии появилась возможность использовать их и на более продвинутых стадиях развития опухоли.
Также современные эндоскопические методики позволяют проводить миниинвазивные операции после неоадъювантной химиотерапии или радиотерапии.
Эндоскопические методы дают возможность сохранять пищевод, удаляя только опухоль. И хотя могут возникать сомнения по поводу полноты удаления злокачественного новообразования таким образом — данные пятилетней выживаемости показывают, что разницы с открытыми операциями на начальных и средних стадиях не существует.
Сегодня открытые операции и особенно тотальная резекция (полное удаление) пищевода полностью потеряли свою актуальность при относительно своевременной диагностике рака пищевода. Как правило, открытая операция используется только в том случае, если по каким-то причинам провести эндоскопическое вмешательство невозможно.
КАЧЕСТВО УДАЛЕНИЯ В БОЛЬНИЦЕ ЛЮВЕНА
Один из самых важных показателей качества удаления опухоли — степень резекции R. В том случае, если вся опухолевая ткань удалена и не определяется как визуально, так и микроскопически — степень резекции равна R0.
В общем числе операций по удалению рака пищевода в больнице Лювена она составляет 95%. Около 4% приходится на степень R1 — микроскопически обнаруживаются отдельные атипичные клетки. И только в 1% случаев отмечалась степень резекции R2 — видимые участки опухолевой ткани.
При степени резекции R1-R2 требуется проведение дополнительной адъювантной химио- или радиотерапии.
ЭФФЕКТ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
При запущенных опухолях часто назначают предварительную химиотерапию и/или лучевую терапию. С уменьшением объема опухоли (а иногда и с полным ее исчезновением) увеличиваются шансы на успешную операцию.
Степень успеха проведения неоадъювантной терапии оценивается по шкале TRG (Tumor ReGression) от TRG1 до TRG 5:
Примерно у каждого четвертого пациента, прошедшего предварительное лечение в UZ Leuven, был установлен уровень TRG1.
При этом известно, что плоскоклеточный рак лучше реагирует на радиотерапию, нежели аденокарцинома. Соответственно, за счет проведения неоадъювантной радиотерапии удалось в 25% случаев обойтись вовсе без проведения операции, но в основном в случаях плоскоклеточного рака верхнего отдела пищевода.
В остальных случаях проведение подготовительной лучевой терапии дало возможность повысить уровень пятилетней выживаемости за счет улучшения качества операции.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Резекция пищевода технически очень сложна. Это нередко приводит к развитию осложнений после операции.
Это могут быть временные нарушения сердечного ритма или постоперационная пневмония. Также осложнения могут развиваться как следствие самой операции: например, расхождение шва при формировании нового соединения желудка и пищевода.
Осложнения могут быть:
Приблизительно у 1 из 5 пациентов Клиники Университета Лювен хирургическое лечение проходит полностью без осложнений.
Примерно у половины пациентов в послеоперационном периоде имеется одно или несколько незначительных осложнений, не требующих дополнительного лечения.
В 23% случаев осложнения нуждались в более тщательном наблюдении или были необходимы дополнительные специфические методы лечения.
В отделении торакальной хирургии UZ Leuven используется международно подтвержденная система оценки — Комплексный индекс осложнений (CCI)
Чем ниже этот показатель, тем менее серьезны осложнения.
Ежедневные корректировки протокола послеоперационной помощи привели к постоянному снижению показателя CCI для резекции пищевода у пациентов Клиники Университета Лювена.
НИЗКАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ СМЕРТНОСТЬ
Это основной показатель качества проведения операции.
Статистически достоверно то, что в медицинских центрах онкологии в Европе с большим опытом (большее количество резекций в год), смертность после операции ниже.
Федеральный Центр Знаний по Здравоохранению в Бельгии (KCE) определяет 30 дневную постоперационную смертность в госпитале Лювена на уровне 1,3%, тогда как среднемировые показатели составляют 3,2%. В прошлом году Нидерланды сообщали о показателе в 1,4%, как о самом лучшем для этой страны.
Это указывает на то, что специалисты UZ Leuven обладают достаточным опытом проведения этой тяжелой хирургической процедуры безопасно. И результаты клиники полностью сопоставимы с лучшими международными данными.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПО БЕЛЬГИИ
Федеральный центр знаний по Здравоохранению (KCE) оценил общие данные лечения при раке желудка и пищевода по всем клиникам Бельгии. Результаты показателей качества на национальном уровне показали, что 5-летняя выживаемость при раке пищевода и желудка в Бельгии выше по сравнению с соседними странами.
В период 2004-2008 гг. Все бельгийские клиники продемонстрировали устойчивую связь между числом пациентов, прооперированных в клинике с одной стороны, и снижением послеоперационной смертности, а также возрастания 5-летней выживаемости.
УЛУЧШЕННАЯ ПРОГРАММА ВОССТАНОВЛЕНИЯ (ERP)
С 1 мая 2017 года в отделении торакальной хирургии UZ Leuven запущена междисциплинарная программа для пациентов, прошедших резекцию пищевода.
Из всех дисциплин по уходу было рассмотрено, какие корректировки возможны для:
Множество изменений было внесено в систему установки дренажей после операции и в систему постоперационного питания.
Новая система ведения послеоперационного периода (ERP) также обеспечила значительное сокращение срока пребывания пациента в больнице.
Если в 2015 году половина (медиана) пациентов больницы могли быть выписаны на 14 день после операции, то сейчас этот период сократился до 10 дней.
Особенно важно конечно уменьшение количества осложнений. Именно это стало основой для возможности сокращения сроков госпитализации. В итоге по результатам опроса 79% пациентов указали, что считают существующие сроки пребывания в стационаре оптимальными.
Сокращение сроков также важно для иностранных пациентов, поскольку дает им возможность оптимизировать расходы на лечение.
Сравнительное исследование проходило в рамках отделения торакальной хирургии. В нем анализировались 297 пациентов (с 2014 по 2016 гг.), за которыми ухаживали традиционным способом, и 150 пациентов (2017-2018), которые получили уход ERP.
Исследование показало преимущества подхода ERP по всем показателям в снижении частоты послеоперационных осложнений.
Также значительное уменьшение числа респираторных осложнений показало значимость раннего восстановления активности пациентов.
Кроме того, снижение инфекционных осложнений говорит о том, что большое значение имеет насколько возможно ранее удаление дренажей.
УРОВЕНЬ ВЫЖИВАЕМОСТИ UZ LEUVEN
Общие показатели выживаемости за 1 год и 3 года после резекции пищевода в пределах UZ Leuven составляют соответственно 80,1% и 60,4%. Эти цифры можно считать «очень хорошими» в сравнении со среднемировыми показателями.
Если цифры выживания разделить на ранних и поздних стадиях, то можно увидеть, что выживание через 3 года после резекция пищевода для ранних стадий составляет уже 88,0%. Для последних стадий уровень выживания пока, к сожалению, значительно ниже.
Во многом уровень выживания на поздних стадиях определяется тем, поражены ли лимфатические узлы. Если нет, то выживаемость через 3 года все еще составляет около 73%.
Графики выживания часто отображаются в соответствии с международно согласованной классификацией на разных этапах TNM. Стадии определяются размером опухоли (Т), наличием пораженных лимфатических узлов (N) и наличием удаленных метастазов (M).
Таким образом, наиболее важные онкологические переменные принимаются во внимание, чтобы сформировать картину шансов на выживание в долговременной перспективе.
НАЦИОНАЛЬНАЯ СТАТИСТИКА ВЫЖИВАНИЯ
В 2010 году более 2300 пациентам в Бельгии был поставлен диагноз рака пищевода или желудка. Пациенты с этими видами рака имеют низкий шанс на выживание.
Независимо от диагностических условий и стратегии лечения пациенты с раком пищевода или желудка в Бельгии имеют лучшую 5-летнюю выживаемость по сравнению с другими странами.
В Бельгии общая 5-летняя выживаемость выше, чем в соседних странах, а именно 21% для рака пищевода.
Для сравнения, в Германии, данные за период 2002-2006 гг. говорят об относительной 5-летней выживаемости на уровне 18,3%.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
Резекция пищевода — серьезная операция, которая оказывает огромное влияние на качество жизни пациента. Посредством анкет, которые передаются пациентам до и после вмешательства, удалось сформировать картину воздействия хирургического вмешательства в качество жизни пациента в разное время.
По сравнению с состоянием до вмешательства наблюдается резкое снижение всех функциональных аспектов через 3 месяца после операции, после чего происходит постепенное выздоровление.
Через 5 лет после оперативного вмешательства значения почти полностью восстанавливаются до предоперационного уровня.
«Качество жизни», которое испытывают пациенты, показывает ту же динамику. В частности, есть пик снижения сразу после операции и постепенное восстановление до предоперационного уровня примерно через 5 лет.
ПОСТОПЕРАТИВНЫЕ ЖАЛОБЫ
Что касается конкретных жалоб, то после резекции пищевода отмечается похожая картина — количество жалоб сильно возрастает в первые три месяца после операции, а затем постепенно уменьшаться.
Основные жалобы, которые приводят пациенты — это усталость, отсутствие аппетита и проблемы с питанием. Свободный длительный период, необходимый для преодоления этих жалоб, указывает еще раз о важном влиянии этой операции и долгосрочных последствиях некоторых жалоб.
Единственная жалоба, которая со временем увеличивается — это то, что у многих пациентов наблюдается эзофагиальный рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Это явление типично для резекции пищевода, потому что мышца кардиального сфинктера (клапан между желудком и пищеводом) желудка нередко удаляется.
Специалисты отделения торакальной хирургии Университетского госпиталя Лювена продолжают совершенствовать свои навыки и технологии лечения злокачественных опухолей пищевода и желудка, стремясь предлагать пациентам лучший опыт лечения и возможность получения лучших шансов на выздоровление.
Получить больше информации по вопросам прохождения лечения в Клинике Университета Лювена вы можете, заказав обратный звонок или написав нам через форму обратной связи.