Лечение заболеваний в пульмонологии

Большинство пульмонологических заболеваний лечат без операций, с помощью медицинских препаратов и немедикаментозных процедур. При дыхательной недостаточности врачи используют кислородотерапию, неинвазивную и механическую вентиляцию легких, экстракорпоральную мембранную оксигенацию. В развитых странах всё чаще используются методы интервенционной пульмонологии, которые помогают заменить открытые хирургические операции.

Фармакотерапия в пульмонологии

Основа лечения болезней бронхолегочной системы – медицинские препараты. Чаще всего в этой области медицины применяются средства таких фармакологических групп:

Бета-адреностимуляторы. Назначают для расширения бронхов. Исторически первым стимулятором адренорецепторов стал адреналин, но он неселективный – стимулирует все виды альфа- и бета-рецепторов, а не только те, что находятся в бронхах. Сегодняшние стимуляторы обладают высокой селективностью. Они воздействуют только на бета-2 адренорецепторы, поэтому не влияют на функцию других органов, кроме бронхов, и обладают минимальным количеством побочных эффектов.

Препараты с быстрым эффектом: формотерол, сальбутамол. Их используют ингаляционно в случае приступа бронхиальной астмы. Только 15% препарата попадает в легкие и бронхи, а остальное остается во рту и глотке, поэтому значительная часть препарата всасывается в кровь. Они вызывают системные побочные эффекты и должны с осторожностью применяться у пациентов с ишемической болезнью сердца, так как стимулируют миокард и увеличивают его потребность в кислороде.

Ингаляционные глюкокортикоиды. Сильные противовоспалительные препараты, которые назначают преимущественно при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких. Если бета-адреностимуляторы работают сразу, то кортикостероиды – в течение часа, но при регулярном приеме они обеспечивают долговременные результаты. Некоторые препараты могут накапливаться в клетках, обеспечивая продолжительный эффект (будесонид, циклесонид).

Хотя эти препараты действенные, они небезопасные. Попадая в кровь, глюкокортикоиды оказывают большое количество побочных эффектов. Потому их редко назначают как терапию первой линии и по возможности избегают назначения в детском возрасте.

Антилейкотриеновые препараты. Названия препаратов: зафирлукаст, монтелукаст. Их назначают для лечения бронхиальной астмы, в том числе у детей. Преимущество этих лекарств – безопасность. Но они эффективны в монотерапии только при легкой форме болезни, а при тяжелой требуется сочетание с глюкокортикоидами.

М-холиноблокаторы. Альтернатива бета-адреностимуляторам, если они противопоказаны или плохо работают. Примеры препаратов: ипратропия бромид, тиотропия бромид. Новые лекарства удобные, практически лишены побочных эффектов, могут приниматься 1 раз в день. Но их обычно не используют в качестве терапии первой линии: эффект слабее, чем у бета-стимуляторов, и к тому же, он индивидуальный, так как зависит от тонуса парасимпатической нервной системы.

Моноклональные антитела к IgE. Например, омализумаб. Альтернатива глюкокортикоидам при бронхиальной астме легкой и тяжелой степени. Назначаются, если кортикостероиды не работают или противопоказаны. Помогает снизить концентрацию иммуноглобулинов Е в крови в 10 раз, уменьшает количество приступов астмы в 2 раза. Препарат назначается в подкожных инъекциях. Побочных эффектов практически нет.

Муколитики. Препараты, разжижающие мокроту в бронхах. Примеры: ацетилцистеин, амброксол. Их часто назначают при респираторных инфекциях, для облегчения откашливания мокроты. В последние годы эти средства назначают при ОРВИ всё реже, но в лечении муковисцидоза и бронхоэктатической болезни они незаменимы.

Антибиотики. Основные препараты для лечения бактериальных инфекций: тяжелого бронхита, пневмонии, плеврита. Чаще всего применяются препараты из группы пенициллинов, цефалоспоринов, для лечения атипичных пневмоний применяют макролиды, реже назначают фторхинолоны.

Агонисты хеморецепторов периферических артерий. Алмитрин назначают при хронической обструктивной болезни легких с тяжелой дыхательной недостаточностью. Он сужает сосуды в плохо вентилируемых областях легких и перераспределяет кровоток в пользу участков с хорошей вентиляцией, тем самым улучшая газообмен.

Немедикаментозное лечение

У некоторых пациентов одышка становится хронической из-за необратимого повреждения бронхолегочной системы. Они постоянно лечатся препаратами, но дополнительное использование немедикаментозных методик помогает снизить потребность в лекарствах и повысить качество жизни. Пациентам рекомендуют:

  • выдох через сжатые губы;
  • диафрагмальное дыхание;
  • положение тела на животе или сидя с наклоном вперед.

Методы немедикаментозного лечения в пульмонологии:

  • лечебная физкультура;
  • респираторный мышечный тренинг (тренировка дыхательной мускулатуры);
  • вибрация инспираторных мышц грудной клетки;
  • массаж – снимает утомление дыхательной мускулатуры;
  • физиотерапия.

Методы лечения дыхательной недостаточности

Для компенсации дыхательной недостаточности используют три метода:

  • кислородотерапия через носовые катетеры – обычно терапия первой линии;
  • неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с помощью маски, реже – респиратора;
  • искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через трубку в трахее.

При неинвазивной вентиляции, по сравнению с ИВЛ, осложнения встречаются реже, уровень комфорта пациента выше, отлучить его от респираторной поддержки легче. Сохраняется возможность кашлять, разговаривать, глотать еду, а потребность в миорелаксантах и транквилизаторах ниже. Но есть минусы: утечка кислорода, отсутствие возможности использования метода у пациентов с нарушенным сознанием. Примерно 5% больных впоследствии отказываются от НВЛ из-за дискомфорта, связанного с давлением маски на кожу лица. У 10% пациентов появляются эрозии и язвы в зоне контакта.

Искусственная (механическая) вентиляция легких вызывают больше дискомфорта, но она более эффективна. Процедура используется в медицине более 4000 лет. Устройства для ИВЛ, максимально близкие к современным, начали появляться в 70-х годах ХХ века. В XXI веке существуют сотни режимов проведения этой процедуры. ИВЛ бывает двух типов: принудительная и вспомогательная. Вспомогательная бывает полной или частичной. Наиболее комфортный для пациента вариант – контролируемая пациентом ИВЛ. Он предпринимает попытку вдоха, а аппарат распознает её и нагнетает в легкие воздух.

Показания к ИВЛ:

  • частота дыхания меньше 8 или более 35 в минуту;
  • неэффективность кислородотерапии и неинвазивной вентиляции легких;
  • нарастающее угнетение сознания;
  • очевидная чрезмерность дыхания, которая ведет к быстрой утомляемости диафрагмы;
  • прогрессирующее посинение кожных покровов;
  • отек легких, который не уходит под влиянием препаратов;
  • кома с нарушенным глотательным и кашлевым рефлексом;
  • появление «немых зон» в легких и быстрое прогрессирование этого феномена.

Критическим уровнем сатурации кислорода в крови считается 85%. Этот показатель определяют с помощью пульсоксиметрии. Ниже этого уровня проводят ИВЛ.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Обычно кислород попадает в кровь через легкие. Для проведения ЭКМО используют аппарат, проходя через который кровь насыщается кислородом и отдает углекислый газ. Это фактически устройство, обеспечивающее искусственное кровообращение.

Первая система для насыщения крови кислородом вне организма появилась ещё в 1885. Её использовали для изучения функции органов вне организма человека.

Первое клиническое применение ЭКМО состоялось в 1972 году. Возможности использования методики были ограничены высокой стоимостью оборудования, поэтому она начала применяться повсеместно только в XXI веке.

ЭКМО проводят при потенциально обратимых причинах дыхательной недостаточности, если:

  • развилась правожелудочковая сердечная недостаточность на фоне дыхательной недостаточности;
  • повреждены дыхательные пути: ожоги, утомление, баротравма бронхов, легочное кровотечение;
  • ИВЛ продолжается более 10 дней у новорожденных, более 7 дней у взрослых (повышается риск осложнений);
  • необратимое повреждение легких, если планируется их трансплантация.

В зависимости от того, откуда берут и куда вливают кровь пациента, ЭКМО бывает вено-венозная и вено-артериальная. В пульмонологии применяется вено-венозная ЭКМО. Но при сопутствующей патологии сердца применяют вено-артериальную ЭКМО.

Инвазивные лечебные процедуры

Врачи-пульмонологи операций не проводят – хирургическим лечением заболеваний легких занимается торакальная хирургия. Но в интервенционной пульмонологии используются малоинвазивные процедуры, которые проводятся изнутри бронхов или через проколы кожи:

Чрескожная трахеостомия – выполняется для получения доступа к трахее. Врач делает прокол на шее и затем расширяет канал дилататорами, оставляя в нем трубку. В итоге воздух поступает в легкие через трахеостому, в обход верхних дыхательных путей. При необходимости через трахеостому можно провести ИВЛ.

Плевральная пункция – введение иглы в плевральную полость, обычно для удаления гноя, но иногда также для выполнения других лечебных процедур. Например, врач может ввести тальк, чтобы склеить листки плевры и устранить злокачественный выпот (плевродез).

Дренаж плевральной полости – установка катетера для постоянного оттока жидкости.

Абляция опухолей – проводится радиочастотным или микроволновым методом. Врач вводит зонд или антенну в опухоль через кожу, а затем новообразование разрушается за счет нагревания.

Бронхоскопия – введение эндоскопа в дыхательные пути. Врач может выполнить диагностические и лечебные манипуляции: удалить инородное тело, остановить кровотечение, восстановить проходимость бронха в случае его механической обструкции (лазер, фотодинамическая терапия, криодеструкция) и установить стент (каркас), удерживающий просвет бронха открытым.

Эндобронхиальная брахитерапия – введение радиоактивных зерен в зону опухолевой обструкции. Процедура применяется в лечении рака легкого.

Установка эндобронхиального клапана – альтернатива операции по удалению части легкого. Клапан вводят с помощью бронхоскопа. Он позволяет воздуху выходить из участка легкого, но не дает ему входить обратно. Таким образом, неэффективная часть легкого изолируется, и воздухообмен происходит через те участки органов, которые лучше справляются со своими функциями.

Бронхоальвеолярный лаваж – промывание бронхов. Процедура может быть и диагностической, и лечебной, например, применяется при ожогах дыхательных путей.

Бронхиальная термопластика – применяется при тяжелой астме. Врачи разрушают часть мышечной ткани бронхов за счет их нагревания радиочастотной энергией. В итоге спазм бронхов уменьшается, и дыхание улучшается.

Интервенционная пульмонология – одна из самых быстро развивающихся областей медицины. Но большинство инноваций дорого стоят и применяются только в специализированных центрах экономически благополучных стран.

Статья подготовлена по материалам:

Респираторная медицина / руководство Российского респираторного общества, том 3, 2017

Interventional Pulmonology / Johns Hopkins Medicine

Progress in Interventional Pulmonology / Respiration, 2018