Хирургия в урологии

• Показания к хирургическому лечению
• Виды хирургического лечения
• Оперативные доступы
• Подготовка
• Риск осложнений

Хирургия – основное направление в лечении урологических заболеваний. В ХХ веке большинство операций делали через большие разрезы на животе, пояснице или промежности. Сегодня травматичные вмешательства постепенно уходят в прошлое. В Европе большинство вмешательств делают малоинвазивными методами: через уретру, кровеносные сосуды, короткие разрезы на животе или пояснице. В крупнейших клиниках Бельгии проводятся роботизированные операции – максимально безопасные и щадящие.

При каких заболеваниях требуются урологические операции

Количество болезней, при которых могут потребоваться урологические вмешательства, исчисляется сотнями, а возможно и тысячами. Чаще всего хирургическим способом лечат такие заболевания мочеполовой системы:

• мочекаменную болезнь;
• врожденные аномалии мочеполовой системы у детей;
• аденома простаты;
• онкопатологии: рак простаты, мочевого пузыря, почки, мочеточника, яичка, полового члена, уретры;
• воспалительные болезни: карбункул почки, тяжелые варианты пиелонефрита, абсцессы;
• недержание мочи;
• кисты почек, поликистоз, доброкачественные опухоли;
• нефроптоз (опущение почек);
• патологии сосудов почек и таза;
• свищи – патологические ходы, которые ведут из мочевыводящих путей на кожу, в кишечник, в брюшную полость и т.д.;
• гидронефроз (водянка почек);
• варикоцеле;
• острый простатит;
• травмы мочеполовых органов;
• перекрут яичка;
• эректильная дисфункция;
• обструктивное бесплодие.

Виды урологических операций

Операции в урологии бывают:

• диагностические;
• лечебные.

Диагностические операции и малоинвазивные процедуры включают:

• уретро-, цисто-, уретероскопию (эндоскопическое исследование мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, мочеточников);
• биопсия простаты – проводится через прямую кишку или промежность;
• перкутанная пиелоскопия – осмотр чашечно-лоханочной системы почек через прокол в коже;
• диагностическая лапароскопия – введение трубки с видеокамерой и освещением в брюшную полость через небольшой разрез на животе.

Лечебные вмешательства бывают:

• открытые – через большой разрез;
• эндоскопические – через короткие разрезы на животе, пояснице, через уретру.

По времени проведения урологические вмешательства бывают:

• плановые;
• экстренные (ургентные).

Урологические операции могут быть выполнены на мочевых путях и вне мочевых путей (например, на сосудах таза, мошонке, половом члене и т.д.).

Методы оперативной урологии

В развитых странах операции через большие разрезы проводятся всё реже. Их постепенно вытесняют хирургические вмешательства:

• трансуретральные – выполняются через мочеиспускательный канал;
• лапароскопические и ретроперитонеоскопические – через короткие разрезы на коже, с введением инструментов в брюшную полость или забрюшинное пространство;
• робот-ассистированные (роботические, роботизированные) – выполняются с использованием робота-хирурга;
• перкутанные  – проводятся через прокол в пояснице, под контролем УЗИ или компьютерной томографии;
• эндоваскулярные – выполняются изнутри кровеносных сосудов, обычно через разрез в паху.

Лапароскопические операции

Лапароскопическое вмешательство проводится через короткие разрезы на животе. Врач вводит тонкие длинные инструменты в брюшную полость, и управляет ими, не погружая руки в тело пациента. Вмешательство проводится под контролем миниатюрной видеокамеры, которая выводит изображение на экран монитора.

Впервые лапароскопическое урологическое вмешательство проведено в 1979 году. J. Wickham удалил камни нижней трети мочеточника. С 90-х годов ХХ века лапароскопические операции становятся стандартными в урологии. В ХХI веке малоинвазивные вмешательства в развитых странах проводятся чаще открытых.

Чаще всего лапароскопия используется для лечения:

• варикоцеле;
• кист почки;
• аденомы простаты;
• нефроптоз;
• мочекаменная болезнь;
• стриктуры мочеточника, лоханки.

В специализированных центрах даже онкологические вмешательства выполняются лапароскопическим методом. Используя малоинвазивный доступ, врачи удаляют простату, почку или её часть, мочевой пузырь, а также выполняют лимфодиссекцию – удаляют лимфоузлы. Новые техники, такие как радионавигация и флуоресцентная диагностика, позволяют достоверно отличить опухолевую ткань от нормальной, чтобы полностью удалить опухоль и улучшить онкологические результаты вмешательства.

Лапароскопические методы помогают пациентам восстанавливаться быстрее. Срок пребывания в больнице обычно составляет от 3 до 7 дней.

Ретроперитонеоскопические операции

Ретроперитонеоскопия – по сути, то же самое, что лапароскопия, только врач вводит инструменты в забрюшинное пространство, а не брюшную полость. Таким способом обычно проводят операции на почках и верхней части мочеточника.

Врачи могут удалить кисты, абсцессы, крупные конкременты, выполнить нефропексию (зафиксировать опущенную почку). В некоторых ситуациях ретроперитонеоскопия является альтернативой лапароскопии. Например, она используется для пиелопластики или резекции почки.

Роботизированные операции

Урология – область медицины, где проводится больше всего роботизированных вмешательств. В мире уже используется 5 тысяч роботов-хирургов, а годовая прибыль компании Intuitive Surgical, которая производит роботов Da Vinci, превышает 3 миллиарда долларов США.

Роботизированная система состоит из трех консолей: хирурга, пациента и технического зрения. Врач оперирует сидя, вдали от пациента. Он управляет «руками» робота при помощи пульта. Врач использует два манипулятора и трехмерный эндоскоп. Он видит операционное поле так, как если бы делал открытую операцию. Тремор (дрожание инструментов) полностью исключен. Ножные педали обеспечивают мгновенную остановку кровотечения. Инструменты внутри тела пациента имеют идеальную манипулятивность, недостижимую при выполнении лапароскопии «ручным» способом. У робота есть два «глаза», поэтому изображение, которое видит хирург, получается трехмерным.  

Консоль пациента включает три миниатюрных инструмента и трехмерную камеру. Их вводят через разрезы 1-2 см. С переключением инструментов хирургу помогает врач-ассистент, который находится у консоли пациента. Он может видеть на экране монитора то же изображение, что и оперирующий уролог.

История роботизированной хирургии началась в 1999 году, когда с её помощью впервые выполнили аортокоронарное шунтирование. В урологии робот используется с 2001 года, когда впервые была выполнена радикальная простатэктомия. Уже к 2003 году проведено 2,6 тысяч, а к 2008 году – 73 тысячи операций в мире. И сегодня радикальная простатэктомия остается самым частым вмешательством, выполняемым при помощи робота-хирурга.

Другие урологические вмешательства, которые проводятся при помощи робота:

• радикальная цистэктомия;
• частичное или полное удаление почки;
• забрюшинная лимфодиссекция – удаление лимфоузлов, как самостоятельная процедура чаще всего применяется при раке яичка;
• любые другие неонкологические вмешательства, являющиеся показаниями для лапароскопии или ретроперитонеоскопии (кисты почек, стриктуры, доброкачественные опухоли, конкременты и т.д.).

На практике роботов-хирургов чаще всего используют для хирургического лечения тяжелых заболеваний, в первую очередь рака.

Операция, выполненная при помощи робота-хирурга, минимально травматичная, бесконтактная, проходит с минимальной кровопотерей. Она реже дает инфекционные осложнения, минимизирует риск ошибки хирурга, обеспечивает комфортное и быстрое восстановление пациентов в послеоперационном периоде.

Но при всех преимуществах роботизированная хирургия имеет существенный недостаток: она стоит дороже. Роботы-хирурги есть далеко не в каждой клинике. Одна такая установка стоит 1,5 миллионов долларов, а ещё 10% от этой суммы ежегодно тратится на техническое обслуживание робота. Поэтому массовое внедрение роботической хирургии могут позволить себе только развитые страны. 93% от всех роботов-хирургов работают в Европе, США и Японии, и они обслуживают около 1 миллиарда населения. На остальные 6 миллиардов приходится всего 7% роботизированных систем.

Чаще всего используют роботов Da Vinci. Но у этой системы уже есть конкуренты, например, корейский Revo-i от компании Meere Company Inc., который используется в клинической практике с 2017 года.

Трансуретральные операции

Современные эндоскопы очень тонкие и маневренные, поэтому их можно ввести в уретру, доставить в мочевой пузырь, мочеточник и даже в лоханку почки. В зависимости от того, куда проник инструмент, операция или малоинвазивная лечебная процедура называется:

• уретроскопия (мочеиспускательный канал);
• цистоскопия (мочевой пузырь);
• уретероскопия (мочеточник);
• пиелоскопия (лоханка почки).

Иногда названия объединяют, например уретеропиелоскопия.

Для выполнения вмешательств используются не обычные диагностические эндоскопы, а резектоскопы, которые оснащены необходимыми инструментами. Поэтому в названии процедуры может использоваться слово «резектоскопия», например, цисторезектоскопия.

Эндоскопическими методом врач проводит вмешательства не только внутри мочевыделительной системы. Он может сделать разрез и добраться до расположенных рядом органов. Например, одна из самых частых трансуретральных манипуляций предполагает удаление предстательной железы. Вмешательство выполняют через разрез изнутри мочевого пузыря.

Трансуретральные процедуры также применяют в лечении стриктур (сужений) органов мочевыделительной системы (уретры, мочеточника, лоханки) и мочекаменной болезни.

Трансуретральные вмешательства применяются и в онкологии. Чаще всего – для удаления немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Иногда – для удаления опухоли мочеточника начальной стадии. На последней стадии рака простаты трансуретральная резекция органа может быть выполнена с паллиативной целью (для уменьшения симптомов, профилактики и устранения осложнений).

Подготовка к операции

Перед хирургией пациенты, кроме диагностики по поводу основного заболевания, сдают общеклинические анализы, проходят ЭКГ, получают консультацию врача общей практики.

Если пациент принимает антикоагулянты, необходима их отмена за 5-10 дней до операции, согласованная с кардиологом.

При наличии активных мочевых инфекций, они должны быть пролечены до операции, кроме случаев, когда хирургическое вмешательство проводится с целью лечения таких инфекций.

При некоторых болезнях непосредственно перед хирургическим лечением врачи вводят внутривенно антибактериальные препараты для снижения риска инфекционных осложнений.

Осложнения

Для разных операций характерны разные осложнения.

При уретроскопии по поводу стриктур уретры чаще всего встречается перфорация мочеиспускательного канала (4% случаев), кровотечение из уретры (5%) или кавернозных тел (1,5%).

Основное осложнение трансуретральной резекции простаты – кровотечение (8% случаев). Но использование лазерных технологий значительно уменьшает его вероятность. У 5% мужчин развивается эректильная дисфункция. Риск ретроградной эякуляции достигает 70%.

Трансуретральные операции на мочевом пузыре вызывают послеоперационное кровотечение у 2% пациентов, воспаление простаты – у 3%, воспаление яичек с придатками – 1,7%.

При уретеропиелоскопии, которая чаще всего проводится по поводу почечнокаменной болезни, в 10% случаев происходит смещение конкремента, и его приходится удалять через разрезы на коже. Травма мочеточника или его устья наносится в 0,5-1% случаев. Риск ретроградного пиелонефрита из-за занесения инфекции достигает 13%.

Общими для лапароскопических операций осложнениями являются кровотечения и инфекции. При операциях на простате возможна эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция, недержание мочи. При некоторых операциях врачи формируют анастомозы – соединяют структуры мочевыделительной системы, чтобы восстановить их непрерывность после частичного или полного удаления органов. Несостоятельность анастомоза – возможное осложнение таких вмешательств. Оно проявляется затеками мочи в брюшную полость.

В Европейских клиниках риск осложнений ниже в 2-3 раза по сравнению со среднемировыми показателями, за счет нового оборудования и использования более щадящих техник проведения хирургических вмешательств.

Статья подготовлена по материалам:

Updates in Urologic Robot Assisted Surgery / Faculty of 1000, 2018

К вопросу эндоскопических операций в урологии / Научная перспектива, 2020

Retroperitoneoscopy in urology: a systematic review / Minerva Urology and Nephrology, 2019