Диагностика и лечение аденомы предстательной железы

• Почему возникает гиперплазия простаты
• В чем особенность этого заболевания
• Как проявляется аденома простаты
• Стадии болезни
• Диагностика заболевания
• Лечение
• Послеоперационный период
• Профилактика

Гиперплазия или гипертрофия предстательной железы, также известная под устаревшим термином аденома простаты — это урологическое заболевание, при котором нормальные ткани простаты излишне разрастаются. Это приводит к развитию вторичной непроходимости мочевого пузыря, рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей, гематурии, образованию камней в мочевом пузыре. 

Доброкачественная гипертрофия предстательной железы (ДГПЖ) сейчас рассматривается как часть нормального процесса старения и гормонально зависит от выработки тестостерона и дигидротестостерона (ДГТ). 

 Гистологическая распространенность ДГПЖ, по результатам нескольких исследований, составляет:

• 10% в возрасте 30 лет;
• 20% в возрасте 40 лет;
• от 50% до 60% в возрасте 60 лет;
• от 80% до 90% в возрасте от 70 до 80 лет.

Причины и факторы риска 

Этиология аденомы простаты — многофакторная. Пока нет убедительных доказательств того, что курение, вазэктомия, ожирение или высокое употребление алкоголя  — факторы риска в развитии клинической аденомы простаты.

Обычно простата в некоторой степени увеличивается у всех мужчин преклонного возраста, хотя не все они нуждаются в лечении. 

Не ясно, почему у некоторых пациентов развиваются симптомы нижних мочевых путей (СНМП), а у других - нет. 

Для развития ДГПЖ требуется несколько гормонов, но одни эти гормоны не вызывают заболевания.

Эксперты считают, что семейный анамнез этого заболевания увеличивает риск аденомы простаты у мужчин. Частота половых контактов и наличие вазэктомии не увеличивают шансы на развитие ДГПЖ.

Особенности заболевания

Гистологическая аденома предстательной железы не всегда означает тяжелое течение заболевания. 

Напротив, многие мужчины с гистологическим ДГПЖ не обращаются к врачу по поводу этого состояния, при этом они никогда не нуждаются в терапии. 

Состояние становится клиническим, когда оно связано с субъективными симптомами. Наиболее частым проявлением клинически значимой ДГПЖ становятся симптомы нижних мочевых путей (СНМП) — нарушения мочеиспускания, возникающие в результате увеличения предстательной железы и закупорки мочевого пузыря.

Приблизительно половина пациентов с диагнозом гистопатологической ДГПЖ сообщают о СНМП средней и тяжелой степени.

Признаки и симптомы

Когда увеличивающаяся простата давит на мочеиспускательный канал или стенку мочевого пузыря, это не только ограничивает поток мочи, но и вызывает симптомы, связанные с рефлекторным раздражением нервных окончаний в мочевых органах. Нервные окончания в самой предстательной железе и мочевом пузыре также могут играть роль в развитии распространенных симптомов.

Основные проявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы:  

• частое мочеиспускание, нередко с маленьким объемом мочи;
• частые позывы к мочеиспусканию, иногда ложные;
• никтурия — необходимость часто вставать ночью, чтобы помочиться;
• затруднение при начале мочеиспускания; 
• прерывистый, слабый поток;
• неполное опорожнение мочевого пузыря — ощущение постоянной остаточной мочи, независимо от частоты мочеиспускания;
• необходимость напряжения или толчка (маневр Вальсальвы) для инициирования и поддержания мочеиспускания в целях более полного опорожнения мочевого пузыря;
• дриблинг — подтекание мочи после мочеиспускания.

Стадии развития ДГПЖ

Диагностика

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование остается неотъемлемой основой диагностики предполагаемой ДГПЖ. С его помощью, уролог может оценить размер и контур простаты, оценить узелки и  области, предполагающие подозрение на рак.

Другие рутинные тесты

• Скорость потока — полезна при первоначальной оценке, помогает определить реакцию пациента на терапию.
• PVR объем мочи - используется для определения степени декомпенсации мочевого пузыря. Сейчас чаще применяют неинвазивный вариант оценки с помощью трансабдоминального ультразвукового сканера, который комфортнее для пациента.
• Уродинамические исследования — чтобы помочь отличить плохую сократительную способность мочевого пузыря (недостаточная активность детрузора) от обструкции мочеиспускательного канала.
• Цитологическое исследование мочи  может быть рассмотрено у пациентов с преимущественно раздражающими симптомами мочеиспускания.

Ультразвуковая эхография

Ультрасонография (брюшная, почечная, трансректальная) полезна для определения размеров мочевого пузыря, самой предстательной железы, степени гидронефроза (если есть) у пациентов с задержкой мочи или признаками почечной недостаточности. Как правило, в Бельгии  этот метод показан для первоначальной оценки легких СНМП.

Эндоскопия нижних мочевых путей

Цистоскопия используется в Бельгии у пациентов, планирующих инвазивное лечение, а также при подозрении на инородное тело или рак предстательной железы. Без особой надобности в Бельгийских клиниках этот метод исследования не назначается.

IPSS

Международный показатель симптомов простаты (IPSS) можно использовать для измерения степени выраженности СНМП. Это проверенная, воспроизводимая система оценки для оценки тяжести заболевания и реакции на терапию.

IPSS состоит из 7 вопросов по симптоматике мочеиспускания, где баллы указывают на следующие симптомы:

• от 0 до 7 - легкие;
• от 8 до 19 - умеренные;
• от 20 до 35 - тяжелые;

Этот опросник — не объективный диагностический инструмент для постановки диагноза ДГПЖ. Но его можно использовать для количественного измерения тяжести СНМП после постановки диагноза.

Лабораторные исследования

Эти исследования используются в качестве дополнительных средств диагностики для уточнения картины заболевания.

• Общий анализ мочи необходим для определения наличие крови, лейкоцитов, бактерий, белка или глюкозы.
• Посев мочи — полезен для исключения инфекционных причин раздражения мочеиспускания. Обычно выполняется, если начальные результаты анализа мочи указывают на отклонения от нормы.
• Простат-специфический антиген (PSA) — проводится для исключения рака простаты. ДГПЖ не вызывает онкологического заболевания простаты, но мужчины с повышенным риском развития аденомы также подвержены риску развития онкопатологии и должны пройти соответствующий скрининг (хотя скрининг на рак простаты остается спорным).

Методы лечения

В прошлом считалось, что мужчинам с рефрактерной задержкой мочи требуется немедленное хирургическое вмешательство. 

Сейчас, однако, этим пациентам показана катетеризация с сопутствующим введением блокатора α-адренергических рецепторов, такого как альфузозин или тамсулозин. 

Пациентов с общей гематурией можно лечить ингибиторами 5α-редуктазы, такими как дутастерид или финастерид, если исключены все другие причины гематурии, кроме ДГПЖ. 

Даже пациенты с камнями мочевого пузыря не обязательно должны быть направлены на открытую операцию. Исследования показали, что после цистолитотомии пациенты могут успешно лечиться с помощью блокады α-адренергического рецептора без необходимости формальной аблационной операции на ткани.

Активное наблюдение

Активное наблюдение — рекомендуемая стратегия лечения гипертрофии предстательной железы для пациентов, имеющих легкие симптомы (оценка по шкале симптомов IPSS ≤7). Также этот подход используется для пациентов с симптомами умеренной степени (IPSS ≥8), у которых проявления заболевания не вызывают проблем. 

Кроме того, у таких пациентов медикаментозная терапия может не привести к улучшению их симптомов и/или качества жизни.

Пациенты, которым показана выжидательная тактика с активным наблюдением, ежегодно проходят повторное обследование.

Фармакологическое лечение

Этот метод лечения аденомы позволяет хорошо контролировать как симптомы заболевания, так и рост предстательной железы при незначительных клинических проявлениях.

Препараты, используемые при терапии ДГПЖ, включают:

• блокаторы альфа-адренергических рецепторов;
• ингибиторы 5-альфа-редуктазы;
• ингибиторы фосфодиэстеразы-5;
• антихолинергические агенты.

Минимально инвазивное лечение

Этот подход — основное лечение аденомы предстательной железы в Бельгии.

По данным общеевропейских исследований в среднесрочной и долгосрочной перспективе минимально инвазивные варианты терапии превосходят медикаментозную терапию с точки зрения улучшения симптомов и восстановления объема мочеиспускания.

В Бельгии используются множество методик микроинвазивного разрушения разросшихся тканей предстательной железы.

• Лазерное лечение — используется для быстрого и почти бескровного разрушения ткани предстательной железы. В клиниках Бельгии Доступно несколько типов лазеров — калий-титанил-фосфатные, гольмиевые, тулиевые (индиго). У каждого из них есть свои сильные и слабые стороны. 
• Трансуретральная микроволновая терапия (TUMT) — генерирует тепло, которое вызывает гибель клеток в предстательной железе, что приводит к сокращению предстательной железы, уменьшению ее объема.
• Высокоинтенсивная ультразвуковая энергетическая терапия — новый метод терапии. У него есть преимущества перед микроволновой абляцией. Используется пока только в двух клинках Бельгии — университетском госпитале Лювена и клинике Шарлеруа.
• Простатические стенты — гибкие устройства, которые расширяются при установке в уретру для улучшения потока мочи через простату.
• Система UroLift  — это простая процедура, которая использует миниатюрные имплантаты для сжатия увеличенной простаты таким образом, чтобы она больше не блокировала уретру. Без разрезов, нагрева или удаления ткани простаты.

Хирургия

В Бельгии даже при объективной необходимости проведения операции используются щадящие малоинвазивные методики ее выполнения.

Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) - критерий стандарта для снятия обструкции уретры, вторичной по отношению к ДГПЖ. В клинках Бельгии чаще всего она проводится посредством хирургического робота DaVinci, что сокращает период восстановления и сводит вероятность осложнений к минимуму.

Открытая простатэктомия переменяется только для пациентов с очень большой простатой (> 75 г), пациентов с сопутствующими камнями мочевого пузыря или дивертикулами мочевого пузыря.

Реабилитация и осложнения в послеоперационный период

Осложнения после операции могут включать

• проблемы с мочеиспусканием;
• недержание мочи;
• кровотечение и тромбы;
• инфекцию;
• сексуальную дисфункцию
• повторяющиеся проблемы, такие как задержка мочеиспускания и ИМП

Проблемы с мочеиспусканием. У мужчин первоначально может быть болезненное мочеиспускание или затруднение мочеиспускания. Эти проблемы будут постепенно уменьшаться, и через пару месяцев мочеиспускание станет легче и реже.

Недержание мочи. Когда мочевой пузырь возвращается в нормальное состояние, могут возникнуть некоторые временные проблемы с контролем мочеиспускания. Чем дольше были проблемы с мочеиспусканием до операции, тем больше времени требуется мочевому пузырю, чтобы восстановить свою полную функцию после операции.

Кровотечение и тромбы. Небольшое кровотечение считается нормальным и должно исчезнуть в течение нескольких дней. 

Рубцовая ткань. Через год после первоначальной операции рубцовая ткань иногда образуется и требует хирургического вмешательства. Рубцовая ткань может образоваться в уретре и вызвать ее сужение. Уролог может решить эту проблему во время посещения офиса путем растяжения уретры. Редко, отверстие мочевого пузыря становится рубцом и сжимается, вызывая закупорку. 

Сексуальная дисфункция. Некоторые мужчины могут испытывать временные проблемы с сексуальной функцией после операции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Продолжительность восстановления сексуальной функции зависит от типа операции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и длительности симптомов до операции. 

Операция редко вызывает потерю эректильной функции. Однако операция по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы чаще всего не может восстановить функцию, которая была утрачена до процедуры. 

Хирургия простаты может привести к бесплодию, вызывая ретроградную эякуляцию — обратный поток спермы в мочевой пузырь. 

Профилактика

Не существует надежного способа остановить ДГПЖ, но  помочь может похудение и правильное питание, включающее фрукты и овощи. 

Сохранение активности также помогает контролировать вес и уровень гормонов.

Данные исследования по профилактике рака простаты показали, что диета с низким содержанием жира и красного мяса и высоким содержанием белка и овощей может снизить риск возникновения симптоматической ДГПЖ.  

Кроме того, регулярное употребление алкоголя было связано со сниженным риском симптоматической ДГПЖ. Но! Это следует интерпретировать с осторожностью, учитывая неблагоприятные последствия чрезмерного употребления алкоголя.