Киста желтого тела - симптомы и лечение

• Механизм формирования
• Факторы риска
• Клинические проявления
• Типы и стадии
• Диагностика
• Вероятность рака
• Методы лечения
• Осложнения
• Исходы заболевания
• Меры профилактики

Кисты желтого тела относятся к функциональным образованиям. Они появляются у многих женщин, но исчезают без лечения. Они дают осложнения чаще, чем фолликулярные кисты, и достигают большего размера. На лютеиновые кисты приходится 10% всех образований яичников. Они появляются во второй фазе цикла, наполнены прозрачной жидкостью или кровью.

Патогенез кисты желтого тела

Лютеиновые кисты образуются на месте желтого тела.

Желтое тело – временная эндокринная железа, необходимая для поддержки беременности. В середине менструального цикла разрывается фолликул с яйцеклеткой. Если она оплодотворяется, для обеспечения нормального протекания беременности нужны гормоны, в первую очередь прогестерон. Плаценты пока нет: она будет формироваться в ближайшие 3 месяца. Поэтому функцию эндокринного органа берет на себя желтое тело, которое образуется на месте доминантного фолликула.

Если беременность не наступает, желтое тело регрессирует через несколько дней. В норме оно может существовать не более 2 недель, а диаметр не превышает 2 см. Иногда желтое тело не исчезает. В нем нарушается кровоснабжение и скапливается жидкость. В этом случае образуется полость с жидкостью, достигающая размеров 6-8 см.

При наступлении беременности начинает репродуцироваться гормон ХГЧ. Он поддерживает функцию желтого тела, и оно продолжает функционировать в течение 14 недель. У беременных тоже могут развиваться кисты. Обычно они самостоятельно исчезают во втором триместре.

Причины заболевания

Точные причины неизвестны. Факторы, увеличивающие вероятность развития патологии:

• лечение бесплодия (гормональная стимуляция суперовуляции);
• беременность;
• курение;
• перевязка маточных труб (стерилизация);
• гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы).

Симптомы кисты желтого тела

Большинство образований не вызывают симптомов и не диагностируют. Они периодически появляются и исчезают, и женщины об этом даже не знают. Случайное обследование 335 женщин в возрасте 24-40 лет показало, что у 7,8% из них есть функциональные кисты в яичниках, которые никак себя не проявляют.

Симптомы появляются только в случае развития осложнений или при достижении большого размера образования (не менее 10 см в диаметре). Основные признаки:

• тянущие боли в животе;
• частое мочеиспускание;
• запоры;
• пальпируемое образование в брюшной полости;
• задержка менструации до 2-3 месяцев.

Некоторые пациентки жалуются на тошноту, нагрубание молочных желез.

Классификация и стадии развития кисты желтого тела

Образование может быть правосторонним и левосторонним. В правом яичнике лютеиновые кисты появляются вдвое чаще, что связано с особенностями кровоснабжения.

По строению они бывают однокамерные и многокамерные. Последние встречаются крайне редко.

Стадии формирования:

• Пролиферация – рост желтого тела за счет деления клеток и разрастания ткани.
• Васкуляризация – образование кровеносных сосудов, которые обеспечивают кровоснабжение.
• Расцвет – нарушение кровоснабжения и скопление жидкости в ядре желтого тела с образованием кисты.

Диагностика кисты желтого тела

Основа диагностики – УЗИ. Этот метод визуализации позволяет не только обнаружить кистозное образование, но и с высокой точностью определить его тип.

Лютеиновая киста выглядит как опухолевидное образование с утолщенными стенками и неоднородным содержимым. Возможны плотные включения. Толщина стенки составляет от 2 до 6 мм. Диаметр образования – от 3 до 8 см. Оно всегда однокамерное, но при длительном существовании (более 6 месяцев) возможно появление псевдоперегородок.

В сложных случаях, когда УЗИ не позволяет определить тип образования, прибегают к МРТ. Его проводят с внутривенным контрастированием, чтобы исключить злокачественные опухоли и определить показания к лечению.

За любыми образованиями наблюдают в динамике. Практически всегда лютеиновые кисты исчезают самостоятельно. Если этого не происходит, делают вывод, что это может быть другая опухоль, чаще всего зрелая тератома или серозная цистаденома. Диагноз подтверждается уже после операции по удалению опухоли.

Риск рака

Функциональные опухолевидные образования яичников не трансформируются в рак. Но они могут выглядеть как другие кисты, имеющие частоту малигнизации 3-5%.

При выявлении любых образований тактика ведения пациентов зависит от группы риска развития рака. Большинство женщин с лютеиновыми образованиями относятся к категории низкого риска. Но если оно появилось в менопаузе или у женщины ранее были диагностированы злокачественные опухоли другой локализации, она относится к группе умеренного риска.

Факторы, при наличии которых пациентку относят к группе высокого риска:

• носительство мутаций, ассоциированных с наследственным раком яичников;
• две близкие родственницы, у которых диагностирован рак яичников, молочной железы, три и более родственника с раком желудка, кишечника, эндометрия, органов мочевыделительной системы, который диагностирован до 50 лет;
• ультразвуковые признаки злокачественности (по критериям IOТА);
• высокий риск по прогностической модели RMI или ROMA.

Для оценки риска злокачественной опухоли по прогностической модели используют специальные формулы. Они учитывают значение онкомаркера СА-125, менопаузальный статус (репродуктивный возраст, пременопауза, постменопауза). По УЗИ признаками злокачественности считаются многокамерное строение кисты желтого тела, наличие плотного компонента, появление опухолевидных образований в обоих яичниках.

Лечение кисты желтого тела

В большинстве случаев лечение не требуется. Оно проводится только по показаниям, если возникает угроза осложнений, или врач подозревает, что под маской лютеиновой кисты может скрываться другие образование.

Лечебная тактика

Консервативная терапия неэффективна. Гормональные препараты не ускоряют исчезновение опухолевидного образования. Несмотря на это, во многих клиниках стран с низким уровнем медицины женщины получают консервативную терапию с использованием нескольких препаратов. Часто применяется различные варианты физиотерапии и средства нетрадиционной медицины. При их использовании частота, темпы исчезновения кист и риск осложнений такие же, как у женщин, не получающих никакого лечения.

В Европе не лечат препаратами и не удаляют хирургическим способом кисты, которые через 2-3 месяца исчезнут самостоятельно.

Показания к хирургическому лечению:

• размер больше 7 см;
• появление симптомов, снижающих качество жизни;
• развитие осложнений (перекрут яичника, разрыв образования с кровоизлиянием в брюшную полость);
• продолжение роста образования в течение 3 месяцев наблюдений;
• образование не уменьшается в размерах в течение 6 месяцев наблюдений;
• высокий риск злокачественной опухоли яичника.

При диаметре до 5 см симптомов обычно нет, а риск осложнений минимальный. Поэтому такие женщины по европейским рекомендациям не подлежат даже наблюдению.

При размере от 5 см показано УЗИ через 1 месяц, а затем – через 3 месяца. Если положительной динамики нет, повторное исследование проводят ещё через 3 месяца. К этому моменту подавляющее большинство образований полностью исчезают. Но даже если киста сохраняется спустя 6 месяцев, лечение не проводится, если её размер уменьшился. В этом случае ожидается, что образование продолжит регрессировать и исчезнет полностью.

Хирургические операции

Крупные образования подлежат удалению. Объем операции может быть разным:

Кистэктомия – вылущивание кисты вместе с капсулой. Применяется при небольшом размере образования. Врачи не вскрывают капсулу внутри брюшной полости, так как до морфологического исследования удаленного материала нельзя со 100% вероятностью исключить злокачественные процессы. Образование удаляют целиком или вскрывают внутри контейнера.

Резекция яичника – частичное удаление органа. Для рассечения тканей часто используется лазер или электрохирургический метод. Врач коагулирует сосуды, чтобы остановить кровотечение.

В Европе проводится экономная резекция яичника, особенно у женщин репродуктивного возраста, чтобы минимизировать риск бесплодия.

Аднексэктомия – редкая операция, чаще проводится в пременопаузе или в случае развития тяжелых осложнений, если ткани необратимо повреждены. Придатки (яичник и фаллопиева труба) удаляют полностью.

В Европе практически все операции по удалению лютеиновых кист яичников проводятся лапароскопическим методом.

Операция минимально травматичная. Врач делает несколько коротких разрезов на животе, через которые вводит тонкие длинные хирургические инструменты и крошечную видеокамеру с освещением. Изображение выводится на экран монитора. Под контролем этого изображения врач проводит необходимые манипуляции.

Преимущества лапароскопии по сравнению с открытой хирургической операцией:

• минимальная травма;
• незначительная кровопотеря;
• короткое время пребывания в больнице – всего 2-3 дня;
• минимальная потребность в послеоперационном обезболивании;
• полное восстановление занимает 2 недели вместо 6-8 недель;
• хороший эстетический результат (нет больших шрамов на животе);
• низкий риск осложнений.

После хирургического вмешательства фертильность сохраняется. У женщин старшего репродуктивного возраста возможно снижение овариального резерва.

Лапаротомия (большой разрез на животе) используется редко. Такие операции в Европе проводят только при высоком риске злокачественной опухоли.

Пункция

В развивающихся странах всё ещё продолжается использование пункции яичника как метод диагностики и лечения кистозных образований. В Европе этот устаревший метод не применяется. Пункция предполагает прокол для откачивания жидкости. При этом капсула сохраняется, поэтому образование появляется повторно.

Диагностическая ценность метода низкая: при наличии злокачественной опухоли раковые клетки в жидкости удается обнаружить только в 25% случаев. Более того: в случае онкологического заболевания повреждение ткани иглой приводит к рассеиванию раковых клеток в брюшной полости, что противоречит принципам абластики и может спровоцировать появление метастазов.

Осложнения кисты желтого тела

Без своевременного лечения крупные лютеиновые кисты могут давать тяжелые осложнения, требующие неотложной медицинской помощи. Основные из них – разрыв кисты и перекрут ножки яичника.

Разрыв кисты

На эту патологию приходится 17% всех случаев острых внутрибрюшных кровотечений в гинекологии (второе место после внематочной беременности).

Обычно достаточно консервативного лечения. Кровотечение прекращается самостоятельно или под влиянием гемостатических (усиливающих свертываемость крови) препаратов. Но после разрыва кистозного образования возможно сохранение морфологических изменений в яичниках. Они создают предпосылки для рецидива кисты и нарушения репродуктивной функции.

При разрыве кисты появляется острая боль в животе. Многих пациентов доставляют в хирургический, а не гинекологический стационар, поэтому возможна задержка с постановкой диагноза и началом лечения.

Сопутствующие симптомы:

• лихорадка – наблюдается у 10% больных;
• тошнота и рвота – 13%;
• нарушения мочеиспускания – 4%.

Самый частый способ диагностики – УЗИ. Более информативно КТ. Метод позволяет оценить объем кровоизлияния, состояние яичников, определить показания к хирургическому лечению.

Лабораторные исследования:

• коагулограмма;
• тест на беременность или кровь на ХГЧ (для исключения внематочной беременности как причины кровоизлияния в брюшную полость);
• общий анализ крови для диагностики анемии, воспалительного процесса.

У 85% пациентов врачи используют консервативные методы. В 15% случаев приходится проводить хирургическую операцию. Врач может остановить кровотечение, наложить швы на яичник. Реже проводится операция по полному (овариэктомия) или частичному (резекция) удалению яичника.

Перекрут яичника

В структуре острой гинекологической патологии перекрут яичника занимает пятое место. Одной из причин может быть киста желтого тела. Это заболевание встречается реже, чем разрыв. Чем младше женщина, тем выше риск перекрута.

Для лечения используют хирургический метод. Врачи проводят лапароскопическую операцию. Тип проводимых манипуляций зависит от тяжести перекрута, степени нарушения кровоснабжения яичника и его жизнеспособности. Учитывается также возраст женщины и наличие у неё репродуктивных планов.

Варианты лечения:

• Деторсия – раскручивание ножки.
• Кистэктомия – удаление кисты.
• Резекция яичника – частичное удаление органа.
• Аднексэктомия – удаление яичника с маточной трубой. Применяется только в случае нежизнеспособности яичника. Аднексэктомию выполняют у 20% пациентов.

Прогноз

В 80% случаев образования самостоятельно исчезают в течение 3 месяцев без лечения. Для большинства женщин кисты не опасны. Риск осложнений не превышает 5%.

При разрыве образования прогноз благоприятный. В большинстве случаев массивной кровопотери не происходит. Своевременное лечение обеспечивает полное выздоровление.

После лечения перекрута яичника возможен рецидив заболевания (повторный перекрут). Его риск зависит от типа проводимой операции. После раскручивания ножки риск повторного перекрута составляет 28%, после резекции яичника – 5%.

В Европе раскручивание ножки дополняется овариопексией – яичник подшивают к матке, чтобы избежать повторного перекрута.

Прогноз для репродуктивной функции после лечения осложненной или неосложненной кисты желтого тела зависит от объема выполненной операции. У молодых женщин врачи стараются удалить образование в минимальном объеме, чтобы не снизить овариальный резерв (запас яйцеклеток). Особенно это важно у пациенток позднего репродуктивного возраста, у которых яичниковый резерв изначально невысокий. Чтобы избежать бесплодия, врачи:

• удаляют минимум ткани яичника;
• используют щадящие методы коагуляции (остановки кровотечения) с воздействием энергии на небольшую глубину;
• охлаждают овариальную ткань;
• используют химические методы коагуляции.

Прогноз для жизни всегда благоприятный. Лютеиновые кисты не трансформируются в злокачественные опухоли. Немногочисленные летальные исходы связаны с сильными внутрибрюшными кровотечениями, которые наступают в результате разрыва опухолевидного образования, сопровождаются массивной кровопотерей и геморрагическим шоком.

Профилактика

Надежных методов профилактики лютеиновых кист не существует.

Профилактика осложнений заключается в своевременной диагностике и лечении крупных образований. За ними наблюдают в динамике. Если размер превышает 7 см или киста продолжает увеличиваться спустя 3 месяца, её удаляют.

Профилактика рака заключается в дифференциальной диагностике лютеиновой кисты от других опухолевидных образований яичника – злокачественных или способных к малигнизации (озлокачествлению). Установить точный диагноз помогают КТ, МРТ, анализы крови на онкомаркеры. Если риск злокачественной опухоли оценивается как высокий, образование подлежит хирургическому удалению.

Статья подготовлена по материалам:

Hemorrhagic corpus luteum: Clinical management update, Turk J Obstet Gynecol. 2020 Dec; 17(4): 300–309.

American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 Nov;128(5):e210-e226.

Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака, клинические рекомендации, 2018.