Лазерное удаление рубцов после операций: какой лазер лучше?

• Серьезность проблемы
• Методика исследования
• Как проводилось исследование
• Оценка результатов
• Воздействие разных типов лазеров
• Выводы

На это вопрос о том, какой лазер лучше, попыталась ответить международная группа исследователей. Для этого они провели большой ретроспективный анализ более сотни разных исследований на эту тему и сумели найти объективные данные, которые смогут помочь пациентам при выборе.

Насколько серьезна проблема

Послеоперационные рубцы в идеале должны быть плоскими, узкими, бледными и податливыми. Аномальные рубцы представляют собой рельефные бугристые образования от гипертрофических до келоидных. Аномальные рубцы могут быть неприглядными, болезненными и социально ограничивающими. 

Очень частое заблуждение заключается в том, что после пластических операций рубцов либо нет вовсе, либо они совершенно не заметны.

Это не так. Да в пластической хирургии разрезы чаще всего не такие глубокие, как в полостной, кроме того, пластическими хирургами используются разные методики минимизации послеоперационных шрамов. Специальный хирургический скотч, атравматические иглы, а также  другие методы способны сделать рубец тоньше и аккуратнее. Но они не в силах исключить его появление совсем.

К тому же у некоторых пациентов существует предрасположенность к образованию аномальных рубцов.  У них даже при самых жестких мерах профилактики могут образовываться неэстетичные шрамы. Иногда это нес страшно, когда послеоперационный шрам скрыт, например, в ягодичной складке (при операции подтяжки ягодиц). Но иногда он оказывается на самом виду, как, например Т-образный шрам при операции коррекции живота «Fleur de lys».

Существуют различные методики эстетической коррекции шрамов. Они могут быть медикаментозными, аппаратными или хирургическими. Какие-то методы разрекламированы достаточно широко, а какие-то — малоизвестны.

Самым широко используемым методом сейчас стала лазерная коррекция послеоперационных рубцов. Лазеры для этих целей стали применяться достаточно широко, а значит, у врачей появилась возможность объективно оценить их эффективность.

Как проводился анализ

Международная группа ученых провела систематический обзор исследований, проведенных за последние два десятилетия, в которых изучается уменьшение послеоперационных рубцов с помощью различных типов лазеров и протоколов лечения.

Систематический обзор литературы, а также  компьютерный анализ были проведены для выявления соответствующих клинических статей, касающихся использования лазеров для уменьшения послеоперационных рубцов. Статьи включали поиск Национальных институтов здравоохранения США и стран ЕС, Национальный центр биотехнологической информации США, PubMed и источники, процитированные из соответствующих исследований после 1995 года.

Чтобы адекватно оценить эффективность методов, окончательные шкалы оценок внешнего вида рубцов были перестроены, а затем нормализованы по стандартной шкале для объективного сравнения.

Из 124 найденных исследований было выделено 14, соответствующих критериям доказательной медицины, которые были включены в обзор. 

Изучаемые лазеры:

• импульсный на красителе (PDL);
•  на диоксиде углерода (CO₂);
• диодный;
• на титанилфосфате калия (KTP);
• на эрбиевом стекле (Er-Glass).

Показатели результатов, стандартизация и анализ данных

В разных исследованиях используются разные баллы клинической оценки.

Были полностью исключены исследования, в которых сообщалось только об улучшении рубцов, а также исследования, в которых не были должным образом представлены их окончательные результаты.  

Объективные оценки рубцов определялись врачами, а субъективные оценки рубцов определялись пациентами.

SMD рассчитывался как для объективных, так и для субъективных оценок. Исследования, в которых участвовало больше пациентов, имели больший вес по сравнению с исследованиями, в которых участвовало меньшее количество пациентов.

Всего осталось 14 исследований, которые  стали основой для объективной оценки эффективности.

В общей сложности 271 шрам обработали лазеротерапией, а 247 шрамов были контрольными. Количество пациентов в исследуемой группе было от 5 до 40 (среднее значение = 18,5). Импульсные лазеры на красителях (PDL), лазеры на диоксиде углерода (CO₂), а также диодные лазеры были наиболее часто используемыми устройствами, за которыми следовали устройства на эрбиевом стекле (Er-Glass) или титанилфосфате калия (KTP).

Использовались различные протоколы; лазерные процедуры проводились 2–10 раз с интервалом от 2 до 10 недель. Большинство протоколов исследования включало 3-4 процедуры с интервалом в 2-4 недели. Во всех исследованиях, кроме одного, первое лазерное лечение было назначено после снятия швов.

В большинстве исследований использовалось несколько шкал для каждой объективной (врач) и субъективной (пациент) оценки исходов шрамов. Все они были приведены исследователями к стандартным показателям, а основным критерием оценки была принята SMD (standardised mean difference) — стандартизованная разность средних показателей. По этому показателю в доказательной медицине оценивают выраженность лечебного эффекта между основной и контрольной группами. SMD < 0,3 — это низкая эффективность. SMD от 0,3 до 0,8 — средняя. SMD > 0,8 высокая эффективность лечения.

Что выяснилось после оценки результатов исследований

SMD между лазеротерапией и контролем для всех кумулятивных исследований был рассчитан как 0,777 (почти верхняя граница среднего эффекта лечения). Статистически значимые различия были измерены между леченными и нелеченными рубцами среди врачей, а также среди пациентов.

Обработка диодными лазерами приводит к SMD — 0,624. Лечение CO₂ –лазерами к самому низкому общему SMD — 0,43. SMD для KTP — 1,669, а для лазеров на Er-стекле — 0,876. Эти методы лазеротерапии дали лучшие результаты по сравнению с контролем. Однако эти работы отличались малым весом при широком доверительном интервале. SMD PDL — 0,45 оказался почти аналогичен таковому для CO₂. 

Оценки пациентов отражали те же результаты. SMD для диодных лазеров составлял 0,844. KTP-лазеры отражали SMD 1,868  у нескольких пациентов. CO₂ с SMD 0,353 имел статистически незначимые результаты среди пациентов.

Четыре исследования из 14 не продемонстрировали статистической значимости лечения послеоперационных шрамов.  Группа профессора Алама  использовала однократное лечение PDL сразу после операции. Ученые пришли к выводу, что для достижения терапевтического эффекта необходимо больше процедур. Команда профессора Буленса  не смогла показать статистически значимого улучшения при использовании фракционной монотерапии CO₂ -лазером. Однако более высокая удовлетворенность пациентов была статистически значимой для обработанных рубцов.

Статистически значительное улучшение рубцов было обнаружено в оставшихся 10 исследованиях. Сообщалось, что диодный, PDL и CO₂ лазеры показали лучшие результаты по сравнению с контролем. Хотя точная механика не совсем понятна, было показано, что диодные лазеры увеличивают индукцию «белка теплового шока 70», который индуцирует пролиферацию коллагена и модулирует экспрессию трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) и ремоделирование.

Оценка результатов и воздействия разных типов лазеротерапии

Лазеры PDL и KTP наилучшим образом воздействуют на хромофоры оксигемоглобина и дезоксигемоглобина и эффективно используются для облегчения эритемы, связанной с послеоперационными рубцами с высокой степенью сосудистости. Также было показано, что PDL активирует p53, ингибируя пролиферацию клеток и уменьшая ангиогенез, который способствует аномальному рубцеванию. Оптимальные результаты были достигнуты после 3 процедур PDL. Интервалы лечения составляли от 2 до 10 недель. Во всех 4 исследованиях лечение было начато в день снятия швов, и оно оказалось безопасным и эффективным.

KTP, а также PDL-устройства показали существенное улучшение в аналогичных категориях лечения шрамов. Однако ни один из них не дал статистически значимых результатов по сравнению с другим. КТР-лазеры были связаны с большей болью после лечения, эритемой, а также отеками.

Хромофор, на который нацелены CO₂ -лазеры, — это вода, содержащаяся в тканях. Лечение лазером CO ₂ определено более агрессивным и приводит к значительному ремоделированию дермального матрикса, что, теоретически, приводит к благоприятному ремоделированию рубца. Половина исследований, посвященных лечению послеоперационных рубцов с использованием только CO ₂ -лазера, сообщила о статистически незначимых результатах с совокупно низким SMD.

Сочетание различных методов может усилить уменьшение рубцов. Синергетический эффект может быть достигнут путем сочетания лечения PDL, направленного на васкуляризацию и пигментацию шрамов, с последующим фракционным введением CO₂ нацеленного на улучшение текстуры, гибкости, а также высоты шрама. Кроме того, комбинация лазерного лечения с инъекцией триамцинолона показала многообещающие результаты, возможно, благодаря ингибированию фибробластов и TGF-β. Комбинация фракционной абляции Er: иттрий-алюминиевого граната (YAG) после лечения PDL улучшила пластичность рубца в дополнение к  его внешнему виду. 

Итоги и выводы

Лазерная терапия — безопасный и эффективный метод уменьшения шрамов. Данные многолетних исследований убедительно свидетельствуют о том, что раннее вмешательство дает более ощутимые результаты. 

Основная рекомендация  — начинать лечение незадолго до снятия швов, сочетая сосудистые и неабляционные методы фракционной шлифовки в ходе 2–4 процедур с интервалом в 2–3 недели. 

Крайне важно следить за процессом заживления раны,отмечать такие побочные эффекты, как эритема, изменение цвета, боль или инфекция. 

Дальнейшие исследования могут помочь определить стандартные протоколы лечения, которые принесут пользу как оценке результатов, так и клиническому исходу.

Наибольшая эффективность удаления была отмечена при использовании эрбиевых лазеров, а также  устройств на основе титанилфосфате калия. Однако по совокупности показателей (эффективность/безопасность/удовлетворенность от лечения) лидерство осталось за диодными моделями.

Кроме того, для лечения особо устойчивых шрамов полезно сочетание воздействия разных типов излучения.

Статья подготовлена по материалам:

https://www.medscape.com/viewarticle/930718