Апластическая анемия

Апластическая анемия — это синдром недостаточности костного мозга, характеризующийся резким снижением количества всех клеточных элементов крови — эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов. 

Хотя анемия при этом часто нормоцитарная, умеренный макроцитоз также может наблюдаться в связи со стрессовым эритропоэзом и повышенными уровнями гемоглобина.

Международная статистика

Ежегодная частота апластической анемии в Европе составляет 2 случая на миллион населения. Апластическая анемия считается более распространенной в Азии, чем на Западе. В Бангкоке частота этого заболевания была определена как 4 случая на миллион населения, но на основании проспективных исследований она может быть ближе к 6 случаям на миллион населения в сельских районах Таиланда. Это увеличение заболеваемости может быть связано с факторами окружающей среды, такими как повышенное воздействие токсичных химических веществ, а не с генетическими факторами, потому что подобное увеличение не наблюдается у людей азиатского происхождения, которые живут в Соединенных Штатах.

Признаки и симптомы апластической анемии

Клиническая картина пациентов с апластической анемией включает симптомы, связанные со снижением активности в костном мозге кроветворных клеток. Начало — плавное и незаметное. Первые симптомы обычно связаны с анемией или кровотечением, хотя при остром начале могут быть отмечены лихорадка или инфекции.

Признаки и симптомы апластической анемии могут включать следующее:

• бледность;
• головная боль;
• сердцебиение, одышка;
• усталость;
• отек ног;
• десневое кровотечение, петехиальные высыпания;
• явные и/или рецидивирующие инфекции;
• язвы в ротоглотке.

У части пациентов с апластической анемией наблюдается желтуха и признаки клинического гепатита.

Причины апластической анемии

Апластическая анемия может иметь наследственный или приобретенный характер. Приобретенные формы встречаются более чем в 80% случаев. Патогенез приобретенных форм апластической анемии — аутоиммунный.

Врожденные или наследственные причины

Врожденные или наследственные факторы становятся причиной как минимум 25% случаев апластической анемии у детей и, возможно, до 10% случаев у взрослых.

Известные сегодня наследственные причины апластической анемии следующие:

• анемия Фанкони;
• врожденный дискератоз;
• семейная апластическая анемия;
• гипоплазия волос и хряща;
• синдром Пирсона;
• синдром отсутствия радиуса тромбоцитопении;
• синдром Швахмана-Даймонда;
• синдром Дубовица.

Приобретенные причины

Приобретенные причины апластической анемии включают следующее:

• идиопатическая апластическая анемия;
• инфекционные причины — вирусы гепатита, вирус Эпштейна-Барр (EBV), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), парвовирус и микобактерии;
• воздействие ионизирующего излучения;
• воздействие токсичных химических веществ, таких как бензол или пестициды;
• трансфузионная болезнь — "трансплантат против хозяина" (GVHD);
• ортотопическая трансплантация печени при молниеносном гепатите;
• беременность;
• эозинофильный фасциит;
• анорексия;
• серьезный дефицит питательных веществ (B12, фолиевая кислота);
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ);
• все формы острого лимфобластного лейкоза (редко).

Лекарственные препараты и некоторые химические элементы (например, хлорамфеникол, фенилбутазон, золото) могут вызывать аплазию костного мозга. Иммунный механизм не учитывает недостаточность костного мозга при специфических реакциях на лекарства. В таких случаях может возникнуть прямая токсичность, возможно, из-за генетически определенных различий в метаболических путях детоксикации. 

Диагностика

Анализы при апластической анемии

Лабораторные анализы при подозрении на апластическую анемию с целью диагностики и дифференциальной диагностики включают в себя:

• полный анализ крови;
• периферийные мазки крови;
• электрофорез гемоглобина и анализ группы крови;
• биохимический профиль;
• серология гепатита и других вирусных образований;
• оценка аутоиммунных заболеваний для выявления коллагеново-сосудистых заболеваний;
• флуоресцентно-меченный тест на неактивный токсин и аэролизин;
• диэпоксибутановая инкубация;
• тестирование на гистосовместимость;
• исследование функции почек;
• исследование функции печени;
• уровни трансаминазы, билирубина и лактатдегидрогеназы.

Диагностические процедуры

Биопсия костного мозга проводится с целью установления точного диагноза и позволяет качественно и количественно оценить клеточный состав. Культура костного мозга также может быть полезна для диагностики микобактериальных и вирусных инфекций.

Прогноз при апластической анемии

Исход пациентов с апластической анемией значительно улучшился благодаря внедрению новых протоколов поддерживающей терапии. На сегодня уже даже есть данные о достижении полной ремиссии.

Предполагаемая 10-летняя выживаемость для типичного пациента, получающего медикаментозное лечение, составляет 68%. Тот же показатель для трансплантации гемопоэтических клеток составляет 73%. Тем не менее, с течением времени исход после трансплантации значительно улучшается и для сопоставимых братьев и сестер, и для альтернативных доноров. 

При медикаментозной терапии рецидивы и поздние клональные заболевания (лейкозы) представляют собой более вероятные риски.

Лечение апластической анемии за границей

Тяжелая или сверхтяжелая степени апластической анемии — неотложные гематологические ситуации, требующие немедленного лечения. И очень важно, чтобы лечение таких форм проходило правильно с индивидуальным подбором типа и схемы лечения.

Конкретная тактика лечения апластической анемии зависит от:

• типа заболевания — наследственная, идиопатическая, посттоксическая и т.п.;
• возраста пациента — ребенок или взрослый;
• степени тяжести заболевания — легкая, средняя или тяжелые формы;
• индивидуальных особенностей пациента.

Лечение апластической анемии медикаментозными препаратами

У пациентов с апластической анемией в Европе используются следующие препараты:

• иммунодепрессанты (например, циклоспорин, метилпреднизолон, глобулин антитимоцитов лошадей, глобулин антитимоцитов кроликов, циклофосфамид, алемтузумаб);
• гематопоэтические факторы роста (например, элтромбопаг , сарграмостим, филграстим);
• антиметаболические (пуриновые) противоопухолевые средства (например, флударабин);
• хелатирующие агенты (например, дефероксамин, деферазирокс).

Нефармакологическое лечение апластической анемии

Переливание крови продуктами крови, подвергшимися уменьшению и облучению лейкоцитов. Лечение подобным методом проводится на сегодняшний день исключительно в развитых странах — США, Израиль, Германия, Бельгия. Метод предусматривает специальную обработку нативной крови для уменьшения количества и активности в ней лейкоцитов. Эта методика более физиологична, чем переливание эритроцитарной массы и лучше переносится пациентами.           

Трансплантация гемопоэтических клеток. Это основной метод лечения тяжелых форм апластической анемии. Трансплантация проводится в отделениях онкогематологии. В идеале донорский материал берется у близкого родственника (ребенка). Но если это невозможно, допускается трансплантация от стороннего донора. При этом частота и выраженность осложнений будет зависеть от степени биологической совместимости донорского материала.

Преимущества лечения апластической анемии в Бельгии

1. Развитая система клиник и отделений трансплантации гемопоэтических клеток костного мозга. В Бельгии созданы все условия для проведения трансплантации костного мозга без осложнений. Стерильные боксы в отделениях, современное оборудование, опытные врачи и новые схемы иммуносупрессивной поддержки — основа эффективности лечения.
2. Обширный банк донорских гемопоэтических материалов. В Бельгии у тех пациентов, чьи близкие родственники не могут стать донорами, есть хорошая возможность провести трансплантацию с подбором максимально совместимых клеток косного мозга. Это в дальнейшем сведет возможные осложнения к минимуму.
3. Современные протоколы медикаментозного лечения апластической анемии, включающие в себя комплексные схемы использования новейших препаратов. Введение в практику новых протоколов у взрослых и детей значительно повысило эффективность лечения, дало возможность сделать курсы терапии более редкими. В результате — повышение качества жизни с меньшими побочными эффектами.
4. Умеренная стоимость лечения. Государственно-страховая система финансирования здравоохранения в Бельгии обеспечивает стабильный и относительно невысокий (в сравнении с другими странами Западной Европы) уровень цен на медицинские услуги. Поэтому стоимость как трансплантации костного мозга, так и терапевтического лечения апластической анемии в Бельгии будет примерно на 30-50% ниже, чем в Германии или Швейцарии.

Клиники Бельгии, где успешно лечат апластическую анемию

• Институт онкологии и гематологии Короля Альберта II.
• Институт онкологии имени Жюля Борде.
• Университетская клиника Лювена.
• Региональный медицинский центр Citadelle.