Эндометриоз – хроническое заболевание, при котором ткань эндометрия (слизистой оболочки матки) распространяется за пределы внутреннего слоя матки. Он может поражать любые органы, в том числе не относящиеся к репродуктивной системе. Патологию нельзя вылечить, но можно контролировать. Эндометриоидные гетеротопии удаляют хирургическими методами. Для устранения симптомов и повышения качества жизни используется медикаментозная терапия. Для преодоления бесплодия часто прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям.
Причины и факторы риска эндометриоза
Причины эндометриоза неизвестны. Есть несколько теорий, объясняющих происхождение патологии: обратный заброс менструальной крови, нарушение гормонального фона, распространение клеток эндометрия через кровеносные сосуды, нарушение эмбриогенеза, дефекты иммунной системы.
Факторы риска патологии:
- ожирение;
- раннее начало менструаций;
- наследственность;
- частые беременности и роды;
- длительные обильные менструации;
- короткий менструальный цикл;
- употребление красного мяса, кофе, транс-жиров;
- инвазивные внутриматочные вмешательства.
Классификация и стадии развития эндометриоза
По локализации очагов эндометриоз бывает генитальный и экстрагенитальный. Второй вариант предполагает локализацию гетеротопий вне репродуктивной системы, и на него приходится около 5% случаев патологии.
Генитальный эндометриоз бывает:
- внутренний – распространение слизистой оболочки матки на её мышечный слой (аденомиоз, 70% случаев);
- наружный – поражает другие репродуктивные органы, окружающую их брюшину и клетчатку (30% случаев).
Стадии эндометриоза по пересмотренной классификации Американского общества фертильности (R-AFS) определяются по количеству баллов. Они присваиваются за размеры, количество эндометриоидных разрастаний, их локализацию, наличие спаек в области придатков, полной или частичной облитерации (заращивания) позадиматочного пространства.
В итоге устанавливается одна из четырех стадий:
- 1 – минимальный эндометриоз (до 5 баллов);
- 2 – легкий (до 15 баллов);
- 3 – умеренный (до 40 баллов);
- 4 – тяжелый (более 40 баллов).
Именно эта классификация получила наибольшее распространение в мире. Но она имеет недостатки: не оценивает наличия инфильтративных (глубоких) форм эндометриоза и степени их распространения.
Для классификации инфильтративной формы патологии разработана классификация Koninckx et al. Она делит болезнь на три типа:
- 1 тип – очаг в форме конуса с широкой частью в брюшной полости. Проникает вглубь тканей на 5 мм и более. Анатомические взаимоотношения органов таза сохранены.
- 2 тип – очаги эндометриоидной ткани покрыты спайками, которые нарушают нормальные взаимоотношения органов таза. Обычно прямая кишка подпаяна к крестцово-маточным связкам, закрывает прямокишечно-маточное углубление и очаг эндометриоза.
- 3 тип – узел сферической формы в ректовагинальной перегородке. Большая часть локализована под брюшиной, поэтому эти узлы часто не замечают при лапароскопии.
Наиболее полной классификацией глубокой формы эндометриоза остается классификация ENZIAN 2011 года. Она очень подробная, отражает локализацию и тяжесть патологии, поэтому помогает спланировать хирургическую операцию. Для кодирования используются латинские буквы и цифры.
Одной из основных проблем женщин с этим заболеванием является бесплодие. Предсказать частоту наступления беременности помогает индекс фертильности при эндометриозе (endometriosis fertility index, EFI). Он основан на классификации R-AFS, а также учитывает функцию маточных труб, яичников, исходы предыдущих беременностей и длительность бесплодия.
В последних рекомендациях World Endometriosis Society рекомендованы три классификации эндометриоза: при поверхностной форме патологии – R-AFS, при глубокой – ENZIAN, а также EFI для оценки фертильности. При таком подходе нивелируются недостатки каждой из классификаций.
Симптомы и признаки эндометриоза
Основные жалобы женщин с эндометриозом:
- тазовая боль;
- нарушения менструаций (болезненные, длительные, обильные, нерегулярные и т.д.);
- боли во время полового акта или сразу после него.
Реже встречаются такие симптомы:
- неэффективные попытки забеременеть;
- боль в животе, запор, диарея, ложные позывы к дефекации;
- болезненное мочеиспускание, кровь в моче, боль в пояснице.
В ходе гинекологического исследования объективные признаки эндометриоза удается обнаружить редко. Иногда врач выявляет смещение матки, её фиксацию, напряжение и укорочение сводов влагалища, сужение шейки матки. При ректовагинальном исследовании возможно ограничение подвижности слизистой кишечника. При пальпации живота в случае наличия эндометриоидных кист определяются объемные образования.
Диагностика эндометриоза
Для инструментальной диагностики заболевания применяют такие исследования:
УЗИ – основной метод диагностики. Обычно это первое инструментальное исследование, которое назначают при наличии жалоб со стороны репродуктивной системы. С помощью трансвагинального УЗИ хорошо визуализируется матка и яичники. Оно позволяет установить диагноз более чем у 90% пациентов. Возможно также дополнение этого варианта исследования трансабдоминальным (через живот) или трансректальным (через прямую кишку) УЗИ, которое особенно информативно у больных с эндометриоидными разрастаниями в области прямой и сигмовидной кишки.
МРТ – не применяется для рутинной диагностики, но может быть использовано для уточнения результатов УЗИ. Её применяют при расхождении клинической картины и полученных с помощью ультразвука сведений, а также для принятия ключевых терапевтических решений: потребность в хирургическом вмешательстве, выбор и планирование операции, операционного доступа. МРТ обычно применяют в более тяжелых случаях патологии. Чувствительность метода при любых формах заболевания превышает 95%.
Лапароскопия – инвазивный, но самый точный метод диагностики. Применяется, если симптомы эндометриоза есть, но обнаружить очаги разрастания эндометриоидной ткани с помощью неинвазивных способов не удается, а также при инфильтративной форме заболевания. Методика исследования предполагает проведение небольшой операции: врач делает разрез на животе, чтобы ввести в брюшную полость тонкую трубку с видеокамерой.
Гистероскопия – проводится для исключения внутриматочных заболеваний, которые могли стать причиной похожих симптомов (маточных кровотечений, боли, бесплодия и т.д.).
Компьютерная томография – используется очень редко, в основном при вовлечении органов мочевыделительной системы.
Лечение эндометриоза
Эндометриоз – неизлечимое заболевание. Единственный способ, позволяющий решить проблему раз и навсегда, это удаление матки с придатками. Но для большинства молодых женщин такая операция недопустима, а именно они чаще всего страдают от этой патологии.
Поэтому эндометриоз обычно не стараются вылечить. Задача врачей состоит в том, чтобы контролировать эту патологию, уменьшить симптомы, повысить качество жизни, восстановить естественную фертильность или преодолеть бесплодие с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.
Медикаментозная терапия
Тазовая боль – основная проблема женщин с эндометриозом. Для уменьшения болевых ощущений используют нестероидные противовоспалительные средства.
Другие варианты терапии:
- психотропные препараты;
- прогестагены в непрерывном режиме для тех, кто не планирует беременность, и в циклическом режиме для женщин, имеющих репродуктивные планы;
- комбинированные оральные контрацептивы – применяются преимущественно после операции по удалению эндометриоидных очагов, для снижения риска рецидива;
- аналоги гонадотропин-рилизинг гормона – при распространенных и инфильтративных формах;
- внутриматочные терапевтические системы с левоноргестрелом – для устранения кровотечений у тех, кто не планирует беременность (вводятся на срок до 5 лет, а затем систему можно заменить).
Хирургическое лечение
Препараты улучшают качество жизни, но не могут устранить очаги эндометриоидной ткани. Эти очаги можно только удалить или разрушить различными энергиями, например, лазером.
Так как эндометриоидные очаги могут появляться в разных местах, в хирургическом лечении принимают участие не только гинекологи. Часто им помогают другие специалисты – урологи, проктологи, абдоминальные хирурги.
В Европе большинство операций выполняется лапароскопическим методом. В некоторых клиниках применяются ещё более безопасные роботизированные операции. Их делают «руками» робота-хирурга, что улучшает визуализацию операционного поля, улучшает маневренность инструментов, исключает осложнения, связанные с дрожанием рук или неправильными движениями. Пациенты после таких операций лучше себя чувствуют и быстрее восстанавливаются.
Варианты операций при эндометриозе:
- лазерная вапоризация очагов эндометриоза – более щадящий метод по сравнению с механическим удалением и коагуляцией, но может использоваться только при небольшом размере гетеротопий;
- энуклеация эндометриоидной кисты яичника – образование вылущивают и удаляют в специальном контейнере;
- дренирование или коагуляция («прижигание») кист – возможно при размере до 4 см;
- адгезиолизис – удаление спаек для восстановления проходимости маточных труб, проводится с целью восстановления фертильности;
- реконструктивно-пластические операции по удалению узлов в матке – для повышения вероятности наступления беременности и устранения маточных кровотечений при внутреннем эндометриозе (аденомиозе);
- гистерэктомия – радикальное удаление матки с придатками, обычно эту операцию делают в менопаузе для снижения риска рака эндометрия.
Особенности лечения инфильтративной формы
Инфильтративные формы встречаются часто и требуют дополнительных этапов операций, которые проводятся при участии урологов, проктологов, абдоминальных хирургов. Метаанализ нескольких исследований с участием 1135 пациентов из 56 медицинских центров Франции показал, что:
- примерно у половины больных поражена только прямая кишка;
- у каждой третьей пациентки – прямая и ободочная;
- у 7% – сигмовидная кишка;
- у 13% больных поражен мочеточник;
- у 7% развивается гидронефроз (блокирован отток мочи, поэтому она накапливается в почках);
- зафиксированы единичные случаи поражения слепой кишки, тонкого кишечника и мочевого пузыря.
По данным метаанализа, 80% пациентов были пролечены с помощью лапароскопической операции, 10% подвернуты открытой операции через большой разрез на животе, ещё 10% прооперированы роботом-хирургом. У 40% пациентов пришлось выполнить резекцию (частичного удаления) различных отделов кишечника, чаще всего – прямой кишки.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
ВРТ показаны женщинам, которые не могут зачать ребенка самостоятельно. Обычно это пациентки с 3-4 стадией эндометриоза по классификации R-AFS. На искусственную инсеминацию или ЭКО направляют при отсутствии эффекта от хирургического лечения и консервативной терапии в течение 6-12 месяцев.
Классическое искусственное оплодотворение предполагает стимуляцию созревания яйцеклеток препаратами, их аспирацию из яичников, оплодотворение, выращивание эмбрионов и их перенос в матку. ЭКО обычно помогает преодолеть бесплодие после одной или нескольких попыток. Но метод менее эффективен при аденомиозе (поражении матки), так как в этом случае нарушаются механизмы имплантации эмбриона – независимо от того, попал он туда естественным путем через маточные трубы или введён со стороны влагалища в ходе искусственного оплодотворения. Вероятность успеха при аденомиозе 3-4 стадии не превышает 15%.
У пациенток с эндометриоидными гетеротопиями предпочтительны длинные протоколы стимуляции, предполагающие «выключение» гипофиза. При инфильтративной и распространенной форме патологии используют ультрадлинный протокол, который начинают за 3-4 месяца до пункции фолликулов.
Особенности лечения женщин с бесплодием
Часто основной целью медицинского вмешательства является достижение беременности. Врачи используют как хирургическое лечение для восстановления фертильности, так и вспомогательные репродуктивные технологии. Инструкции Всемирного консенсуса по лечению эндометриоза с целью наступления беременности:
- перед операцией следует учитывать яичниковый резерв, и выполнять вмешательство максимально щадящим способом;
- во время операции должны быть устранены все обнаруженные участки гетеротопий, чтобы не только восстановить фертильность, но и снизить симптомы;
- резекция (механическое удаление) предпочтительнее использования энергий, так как они «прижигают» не только участки эндометриоза, но и расположенную под ней нормальную ткань яичника;
- по этой же причине наложение швов для остановки кровотечения предпочтительнее коагуляции;
- при инфильтративном эндометриозе ЭКО предпочтительнее операции, но хирургическое вмешательство рассматривается как метод лечения второй линии в случае неудачного использования вспомогательных репродуктивных технологий;
- чем больше операций, тем меньше шансов забеременеть, поэтому лучше провести больше циклов ЭКО, чем проводить повторные хирургические вмешательства;
- после операции не нужно назначать гормональное лечение: оно не повышает шансы наступления беременности, и даже может навредить за счет потери времени;
- при проходимых маточных трубах не обязательно делать ЭКО – можно ограничиться искусственной инсеминацией, которая стоит гораздо дешевле.
Вероятность наступления беременности после хирургического лечения можно спрогнозировать по функции маточных труб и овариальному резерву. В любом случае попытки забеременеть стоит предпринимать как можно раньше, так как размер эндометриоидных очагов со временем может увеличиться, а в позднем репродуктивном возрасте у женщины быстро истощается яичниковый резерв. ЭКО можно делать многократно: попытки искусственного оплодотворения не ускоряют прогрессирование эндометриоза.
Новое лечение
Новые методы лечения ещё исследуются. Но некоторые препараты уже входят в протоколы, хотя и не считаются терапией первой линии. Многообещающие методы медикаментозной терапии:
Пероральные антигонадотропины. В развитых странах элаголикс уже одобрен для лечения эндометриоза. Эти препараты не только уменьшают боль, но и останавливают рост эндометриоидных очагов, причем работают быстро. Значительное улучшение клинического течения заболевания констатируют уже через 3 месяца. Эти препараты вызывают состояние, идентичное менопаузе. Они не подходят для лечения женщин, имеющих репродуктивные планы. Пока что пероральные антигонадотропины разрешены к применению в течение 12 месяцев.
Селективные модуляторы рецепторов прогестерона. Нарушают структуру эндометрия, поэтому подходит только для женщин в пременопаузе. Уже доказана эффективность препарата телапристона ацетат. Однако в исследованиях обнаружилась высокая гепатотоксичность, поэтому пока что препарат не используют. Усилия исследователей сосредоточены на разработке вагинальных форм препарата, которые, как ожидается, будут более безопасными.
Ещё один препарат этой фармакологической группы улипристала ацетат предварительно одобрен EMA (Европейское агентство лекарственных средств) в 2015 году, но в 2018 году организация опубликовала предупреждение о редких случаях повышения трансаминаз печени. Пока что препарат применяется преимущественно в лечении миомы. Его планируют применять после операции по поводу эндометриоза, для снижения риска рецидива, но данные о долгосрочной эффективности ещё не получены.
Ресвератрол. Препарат натурального происхождения, который содержится в винограде, ягодах и орехах. Он вызывает гибель стромальных клеток эндометрия за счет подавления экспрессии сурвивина. Пока что препарат не используют в клинической практике, но активно исследуется с 2011 года, и показывает неплохие результаты.
Немедикаментозная терапия
Никакие изменения в образе жизни и питании не уменьшают симптомы эндометриоза. Есть доказательства, хотя и не самые убедительные, что занятия йогой помогают уменьшить боль в период менструаций.
Альтернативные методы лечения, которые не имеют доказанной эффективности:
- иглоукалывание;
- высокочастотная чрескожная электрическая стимуляция нервов;
- фитотерапия;
- витамины B1 и B6, магний;
- согревающие процедуры;
- манипуляции с позвоночником (остеопатия);
- поведенческие вмешательства.
Прогноз при эндометриозе
При естественном течении заболевания две трети пациенток страдают от тазовой боли, нарушений менструального цикла, кровотечений из половых путей. У 40% больных развивается бесплодие.
У большинства женщин болезнь полностью не излечивается, но её можно контролировать с помощью препаратов и хирургических операций. Единственный радикальный способ лечения – удаление матки с придатками.
Для прогнозирования фертильности используется индекс EFI. Женщина может иметь от 0 до 10 баллов. При 10 баллах вероятность беременности в течение 3 лет наблюдений достигает 80%, а если баллов 3 или меньше, то шансы забеременеть не превышают 10%.
Статья подготовлена по материалам:
Эндометриоз, Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов, 2020
Endometriosis / Endocrine Reviews, 2019
Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment / Faculty of 1000, 2019