Тимпанопластика

 

Тимпанопластика — это хирургическая операция, выполняемая для восстановления барабанной перепонки и/или мелких костей среднего уха (слуховых косточек). Причиной тимпанопластики может быть перфорированная барабанная перепонка или фиксация/эрозия одной из слуховых косточек.

Повторные ушные инфекции, операция или травма могут привести к повреждению барабанной перепонки или костей среднего уха, которые должны быть исправлены с помощью операции. Повреждение барабанной перепонки или костей среднего уха может привести к потере слуха и повышенному риску ушных инфекций.

Цель этой хирургической процедуры — не только закрыть перфорацию барабанной перепонки, но и улучшить слух. Успех операции при этом зависит от возможностей:

  • полностью купировать заболевание из среднего уха (например, воспаленная грануляционная ткань и холестеатома);
  • восстановить целостность и подвижность слуховых косточек; 
  • сохранить или восстановить нормальную проходимость слухового канала.

Очень часто все эти задачи взаимосвязаны и полноценное восстановление слуха в таком случае становится возможным только при проведении комплексной операции по реконструкции слухового канала и среднего уха.

Разные методы были разработаны и усовершенствованы для решения этих задач, и есть ряд материалов для прививки. Первостепенное значение для успеха имеют: предоперационная оценка, хороший гемостаз во время операции и продуманное хирургическое планирование с тщательным подбором и размещением трансплантата перепонки и имплантов косточек.

тимпанопластика в Европе

Показания

Чаще всего операция тимпанопластика проводится при прогрессирующем хроническом среднем отите для ликвидации его последствий и осложнений. При этой форме заболевания тимпанопластика часто сочетается мастоидэктомией

Основная цель операции при хроническом среднем отите — вылечить болезнь и только потом, если возможно, восстановить слух пациента. Реконструкция слуха часто проводится плановой операцией второй стадии, но иногда возможно и одномоментное вмешательство. Обычно проведение комплексной операции с восстановлением всей структуры среднего уха возможно в том случае если у пациента еще не развилась холестеатома.

Существуют и другие причины, по которым проводится тимпанопластика уха.

  • Травма среднего уха. Операция проводится, если слух находится под угрозой или существует риск серьезной инфекции. Также хирургическое вмешательство необходимо, если слуховые косточки повреждены и потеря слуха значительна, кости будут отремонтированы.
  • Отосклероз. В случае отосклероза необходимо провести хирургическое вмешательство для замены слуховых косточек на протез из металла или пластика.
  • Тимпаносклероз. Единственное возможное лечение этого состояния - тимпанопластика, включающая реконструкцию барабанной перепонки и слуховых костей.
  • Холестеатома — доброкачественное разрастание эпителия позади барабанной перепонки, в полости среднего уха. По мере роста холестеатомы она может повредить кости среднего уха, что может привести к потере слуха. Эта опухоль может быть самостоятельным врожденным дефектом, но обычно рост холестеатомы провоцируется хроническим средним отитом.

Противопоказания

Противопоказания (относительные и абсолютные) к операции:

  • операция на единственном слышащем ухе;
  • плохое общее физическое состояние, преклонный возраст или другое состояние, которое делает общую анестезию рискованной;
  • отсутствие желания пациента;
  • операция при односторонней вестибулярной абляции;
  • тяжелые заболевания и осложнения, вторичные по отношению к холестеатоме,например, абсцесс мозга.

слуховой аппарат

Типы вмешательства

Раньше существовало пять типов операций на барабанной полости — от простой мирингопластики (восстановление только барабанной перепонки) до операции фенестрации (формирование нового овального окна улитки). С развитием хирургических технологий большинство этих типов операций утратили свою востребованность (по крайней мере, за рубежом). Поэтому сейчас эта устаревшая классификация с разделением на 5 основных типов стала неактуальной.

Сейчас чаще в ходу классификации, в которой типы тимпанопластики разделяются по объему вмешательства, а также по пути хирургического доступа. По объему вмешательства есть три вида операций.

Мирингопластика

Эта операция включает только восстановление перфорированной барабанной перепонки путем трансплантации. Обычно ткань для пересадки берется из области над ухом. Под кожей над ухом есть мышца, покрытие над этой мышцей называется фасцией. Кусочек этой фасции удаляют через разрез над ухом. Это не вызывает изменений в функции этой мышцы. Ткань (фасция) укладывается в ухо и заживает как новая барабанная перепонка.

У фасциального трансплантата хорошая эластичность, но недостаточная жесткость. Поэтому в тех случаях, когда в дальнейшем предполагается существенная нагрузка на барабанную перепонку (например, у пловцов), используется трансплантат из перихондрия (покрывающий хрящ) толщиной 500 мкм.

Тимпанопластика с оссикулопластикой

Это восстановление целостности барабанной перепонки и исправление дефекта в костях среднего уха. В зависимости от степени поражения костей (эрозия, отсутствие) могут использоваться разные методики операции. При незначительной эрозии форма костей может быть восстановлена наращиванием из гидроксиаппатита или пластипора.

При значительных повреждениях, а также при отсутствии одной или нескольких косточек реконструкция проводится титановыми имплантами. В зависимости от объема вмешательства это может быть имплант, замещающий только одну из косточек или сразу всю цепочку.

Во втором случае предпочтительны современные импланты с биомеханической компенсацией атмосферного давления.

Тимпанопластика с мастоидэктомией

Тимпанопластика с мастоидэктомией относится к операции, выполняемой для исправления проблем среднего уха  в барабанной перепонке (барабанная перепонка) и в мелких костях среднего уха (сосцевидный отросток), когда другое лечение неэффективно. Процедура предназначена для предотвращения распространения хронической инфекции уха на сосцевидную кость и ее повреждения. Это сложная операция, сопряженная с определенным риском и потому доверять ее проведение следует только опытному хирургу.

Тимпанопластика с мастоидэктомией

Особенности тимпанопластики в Бельгии

  1. Особая техника трансплантации барабанной перепонки с хрящами для профессиональных дайверов, бортпроводников или пациентов с рецидивирующей перфорацией.
  2. Возможность использования искусственного импланта барабанной перепонки Biodesign® Otologic Repair Graft , что существенно снижает травматичность операции (не нужно вырезать кусочек мышечной фасции или хряща) и упрощает ее. Особенно это важно при проведении операции у детей.
  3. Использование для фиксации трансплантата и имплантов косточек биоразлагаемых губчатых тампонов из этерифицированной гиалуроновой кислоты HYAFF ™. Это ускоряет заживление на 30% и укорачивает восстановительный период.
  4. Применение высокотехнологичных титановых имплантов слуховых косточек, которые способны обеспечивать высокий уровень удовлетворенности пациента качеством восстановления слуха. В том числе современных протезов для физиологической реконструкции слуховой костной цепи, такие как протез Plester™.

Подготовка к операции

Подготовка к операции зависит от типа тимпанопластики. Однако ряд диагностических процедур — общие для всех типов операций.

Пациент обязательно сдает комплекс общих лабораторных анализов, а также походит консультацию врача общей практики для оценки состояния здоровья.

Из специфических исследований обязательна отоскопия для оценки подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек. Тест на свищ может быть выполнен, если в анамнезе есть головокружение или краевая перфорация барабанной перепонки.

Для оценки состояния слуховых косточек, а также  степени поражения сосцевидного отростка выполняется компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография.

обследование перед тимпанопластикой

Ход операции

В зависимости от типа вмешательства тимпанопластика может проводиться под местной или общей анестезией.

При небольших перфорациях барабанной перепонки тимпанопластика может быть легко выполнена под местной анестезией с внутривенной седацией. Через ушной канал делается разрез, а барабанная перепонка поднимается от костного основания слухового прохода вперед. Хирург использует операционный микроскоп, для удобной визуализации структур уха.

Если перфорация очень большая или отверстие находится  далеко от глаз хирурга, может потребоваться разрез позади уха. Хирург поднимает все наружное ухо вперед, обеспечивая себе доступ к перфорации. Как только отверстие полностью раскрыто, перфорированный остаток поворачивается вперед, затем  осматриваются слуховые косточки.

После проведения реконструкции элементов среднего уха его полость заполняется губчатым биополимером для фиксации трансплантата перепонки и протезов косточек. Затем полость закрывается в обратном порядке. Иногда барабанная перепонка фиксируется снаружи тонкой пленкой тонкая, чтобы предотвратить повреждение места фиксации трансплантата, когда пациент чихает.

Швы на коже обычно делаются скрытыми и не требуют последующего специального удаления. Стерильный пластырь помещается снаружи ушного канала, и пациент возвращается в палату для реабилитации.

Послеоперационный период

После того, как произведена тимпанопластика, послеоперационный период составляет примерно 1,5-2 месяца. В первые недели наружный слуховой канал остается туго тампонированным, а ухо должно быть защищено повязкой. Люди, которые проходят процедуру восстановления только барабанной перепонки, как правило, немедленно выписываются из больницы.

Хотя ухо должно оставаться сухим, пациентам разрешается мыть волосы, сохраняя ватный тампон в канале. Боль обычно снимается с помощью ацетаминофена и/или ибупрофена. Системные антибиотики — предпочтение хирурга, они назначаются в течение 5-7 дней. Ототопические капли обычно вводят после операции в течение 7–21 дня после операции и продолжают до первого послеоперационного визита.

Первое послеоперационное посещение  планируется через 3-4 недели после операции. В это время можно дать правильную оценку относительно заживления и неоваскуляризации трансплантата. Послеоперационное аудиометрическое тестирование проводится после полного выздоровления (обычно 6-12 недель). 

После операции пациент может чувствовать стреляющую боль в ухе или ощущение, что ухо заполнено жидкостью. Также может слышаться треск, щелчки или другие звуки. Эти симптомы обычно слабо выражены и проходят через несколько дней.

Послеоперационный период

Возможные осложнения

  • Отторжение трансплантата возможно в 10-20% случаев в зависимости от используемой техники и опыта хирурга.
  • Инфекция всегда остается потенциальным осложнением любой хирургической процедуры. Она редко встречается при тимпанопластике (некоторые хирурги рекомендуют периоперационные антибиотики, но данных в поддержку их использования мало).
  • Гематомы могут развиваться при постварикулярных подходах.
  • Нарушение вкуса может возникать вследствие повреждения нерва барабанной перепонки. Это преходящее нарушение, но оно может беспокоить пациентов.
  • Онемение ушей может возникнуть, если послеоперационный разрез затрагивает периферические чувствительные нервы, что приводит к некоторому онемению ушной раковины и дольки. Это также преходящее состояние, которое с течением времени проходит самостоятельно.
  • Кондуктивная потеря слуха может возникать из-за нарушения слезного аппарата или склероза; рубцевание нео-барабанной перепонки, которое приводит к латерализации, также может привести к кондуктивной потере слуха.
  • Нейросенсорная тугоухость наблюдается редко, но считается серьезным осложнением.
  • Головокружение может возникнуть во время любой процедуры на среднем ухе и обычно проходит самостоятельно. Но, если головокружение сильное и сохраняется длительно, может потребоваться повторная операция.
  • Лицевой паралич встречается редко, но иногда наблюдается вторично по отношению к местной анестезии, он обычно проходит вскоре после операции.

При операциях мастоидэктомии или тимпаномастоидэктомии осложнения включают в себя все перечисленные выше и следующие:

  • Утечка ликвора может произойти, если твердая мозговая оболочка нарушается во время вскрытия.
  • Внутричерепные осложнения могут включать абсцесс мозга, менингит или физическое повреждение самого мозга.

Цена операции

При таком вмешательстве как тимпанопластика, цена определяется  объемом операции. Простая мирингопластика в неосложненных случаях — это недорогая амбулаторная процедура. Особенно если она проводится  биокомпозитным имплантом.

А протезирование слуховых косточек в сочетании мастоидэктомией — уже сложная операция, которая длится несколько часов. И ее стоимость будет соответствующей.

Для каждого больного цена операции определяется индивидуально и какого-то фиксированного прайса у клиник в Европе не существует. Но в Бельгии, благодаря централизованному ценообразованию в университетских клиниках расходы пациента на тимпанопластику будут на 30-40% ниже, чем в таких станах как Германия или Франция, и примерно на 60% ниже, чем в клиниках Швейцарии.

Клиники Бельгии

Статья написана на основе:

1.Tashneem Harris, Thomas Linder «Myringoplasty & Tympanoplasty»  

https://vula.uct.ac.za/access/content/group/ba5fb1bd-be95-48e5-81be-586fbaeba29d/Myringoplasty%20and%20tympanoplasty.pdf

2.Brian Kip Reilly, MD; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD «Tympanoplasty Technique»

https://emedicine.medscape.com/article/2051819-technique

3.Thomas Zahnert «Reconstructive methods in hearing disorders - surgical methods»

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3201000/