Васкулиты
Поделиться:
20 лет опыта в организации лечения в Бельгии
Нас рекомендуют друзьям!
© 2024 | Права защищены | BELHOPE CONSULTING
Материалы, размещенные на данной странице, не являются публичной офертой, носят информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться в качестве медицинских рекомендаций посетителями сайта. Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом.
Васкулит — воспалительный процесс, который поражает стенку сосуда как первичный очаг воспаления. Этот процесс вызывает повреждение стенки сосуда и фибриноидный некроз, что приводит к сужению просвета из-за утолщения или к полной окклюзии вследствие тромбоза, и, в итоге, к ишемии и некрозу тканей. Кроме того, очаговые поражения в стенке сосуда вызывают ее ослабление с последующим развитием аневризм и/или разрывом с кровотечением в окружающие ткани.
Системный васкулит может быть первичным, когда этиологический фактор не выявлен, или вторичным по отношению к системным аутоиммунным заболеваниям (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и синдром Шегрена), онкологической патологии, инфекциям (гепатиту С или ВИЧ-инфекция) или воздействию лекарственных препаратов (пропилтиоурацил, гидралазин).
Причины васкулитов
Этиология первичных системных васкулитов неизвестна. Тем не менее, считается, что несколько иммунологических механизмов играют роль в патогенезе васкулита, и у каждого объекта есть свои особенности.
Васкулит — причины и патологические механизмы:
CD4 +Поляризация Т-клеток иммунной системы обычно вовлечена почти во все патогенные васкулитовые механизмы.
Эти механизмы включают ответ Th1 с участием Т-клеток и макрофагов, секретирующих большие количества интерферона (IFN) γ, ответ Th2 с участием В-клеток и секрецию цитокинов (например, интерлейкина (IL) -4, IL- 5, и IL-10), и производство аутоантител.
Кроме того, недавно описанные Th17 поляризация участвует в патогенезе васкулита в качестве фактора сосудистого воспаления.
Все патогенные процессы приводят к воспалению, повреждению и некрозу в стенке сосуда, что и ведет проявлениям васкулитовых синдромов
Классификация
Используемая сейчас для группы заболеваний «Васкулит» классификация была выработана на международной консенсусной конференции CHCC в 2012 году и была одобрена Европейским обществом детской ревматологии (PRES) и Европейской лигой против ревматизма (EULAR). Эти критерии представляют собой адаптацию существующих критериев васкулита у взрослых Американского колледжа ревматологии.
Существует около 20 различных расстройств, которые определяются как «Васкулит».
И хотя эти заболевания в некотором роде схожи, они сильно разнятся в зависимости от того, какие органы поражены, какие лекарства используются для их лечения и т.п.
Основные виды васкулитов
Болезнь Бехчета — характеризуется триадой язвенных поражений рта, глаз и половых органов. Другие системы органов также могут быть затронуты.
Болезнь Бюргера (Облитерирующий тромбангиит) — в основном поражает курильщиков и приводит к снижению притока крови к рукам и ногам.
Болезнь Кавасаки — некротический васкулит, в основе которого лежит суперантиген-опосредованная активацию лимфоцитов на фоне провоцирования процесса инфекционными агентами.
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (EGPA, ранее болезнь Чарджа-Строса), связан с астмой, полипами носа, синуситом и повышенным количеством эозинофилов. EGPA имеет тенденцию поражать легкие, периферические нервы, кожу, почки и сердце.
Криоглобулинемия характеризуется рецидивирующей пурпурой (красные точки) на нижних конечностях и связана с вирусом гепатита С или парапротеинемиями.
Гигантоклеточный артериит — заболевание ранее называлось «височный артериит» — поражает людей старше 50 лет (хотя большинству пораженных людей от 70 до 80 лет). Оно характеризуется лихорадкой, головной болью, болью в челюсти/скальпе.
Тромбоцитопеническая пурпура Шенлейна-Геноха — расстройство, которое часто провоцируется инфекциями верхних дыхательных путей и часто, но не обязательно, самоограничено.
Микроскопический полиангиит — системный васкулит, поражающий мелкие и средние кровеносные сосуды, связанный с аутоантителами ANCA.
Узелковый полиартериит — вариант системного васкулита, вовлекающий много разных систем органов и сосредоточенный на артериях среднего размера.
Ревматическая полимиалгия — синдром боли и ригидности, локализованный в плечах и бедрах, который часто возникает в связи с гигантским клеточным артериитом.
Ревматоидный васкулит — состояние, которое иногда осложняет течение ревматоидного артрита. Обычно встречается у пациентов с тяжелой формой основного заболевания.
Артериит Такаясу — васкулит крупных сосудов, который поражает аорту, ее главные ветви к конечностям, а иногда и внутренние органы. Обычно встречается у молодых женщин (<возраст 50 лет).
Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее гранулематоз Вегенера) —
системное заболевание, которое поражает легкие, почки, верхние дыхательные пути и другие органы. Связано с аутоантителами ANCA.
Симптомы васкулита
Системные васкулиты - это гетерогенные заболевания, которые поражают разные органы и системы с разной степенью тяжести в зависимости от размера, места и степени пораженных сосудов. Симптоматика может изменяться от подострых неспецифических жалоб до угрожающих жизни проявлений, например, альвеолярного кровоизлияния и острой почечной недостаточности.
При таком диагнозе как васкулит, симптомы принято разделять по пораженным органам и системам.
Отдельно рассматриваются проявления наиболее значимых в клинической практике васкулитов — болезни Кавасаки и пурпуры Шенлейна-Геноха.
Клинические признаки, характерные для пурпуры Шенлейна-Геноха:
Клинические признаки, общие для болезни Кавасаки:
Такое разнообразие симптоматики приводит к тому, что при подозрении на васкулит диагностика очень затруднена. Диагноз ставится после комплексного обследования, включающего множество анализов на специфические антитела, биохимические показатели крови, аутоиммунные маркеры, а также после обязательной биопсии.
Лечение васкулитов
При таком диагнозе как васкулит лечение должно проходить при участии междисциплинарной группы специалистов (ревматологов, кардиологов, нефрологов). Пациентам требуется долгосрочное наблюдение для мониторинга рецидивов, активности заболевания, повреждения органов-мишеней и заболеваемости, связанной с терапией.
Лечение детей с болезнью Кавасаки включает в себя госпитализацию с обязательной терапией с внутривенным введением иммуноглобулина (IVIG) и высоких доз аспирина в острой фазе заболевания.
Устойчивое к IVIG заболевание можно лечить метилпреднизолоном и/или другими иммуносупрессивными средствами.
Инфликсимаб и адалимумаб можно рассматривать как иммуномодулирующие препараты первого ряда для лечения глазных проявлений болезни Бехчета.
В целом, взрослые пациенты с ANCA васкулитом подлежат лечению в соответствии с различными уровнями тяжести. Для принятия принятии решения о тактике лечения группой Европейского исследования васкулита (EUVAS) была предложена методика оценки тяжести проявлений.
Оптимальная индукционная терапия для пациентов с генерализованным заболеванием (поражение почек или других основных органов) остается предметом интенсивного изучения. В первоначальных рекомендациях предлагалось сочетание циклофосфамида и высоких доз глюкокортикоидов. Однако было проведено три исследования, в которых изучалось применение ритуксимаба в качестве индукционного агента у взрослых с гранулематозом, полиангиитом (GPA) и микроскопическим полиангиитом (MPA). Эти исследования показали, что ритуксимаб, столь же эффективен, как и циклофосфамид, в индукции ремиссии.
Лечение васкулитов в Бельгии
Общие принципы и подходы
Таргетная терапия на основе моноклональных антитела стала знаковым достижением в лечении васкулитов. Они прицельно направлены против определенных типов лимфоцитов или против молекул воспаления/иммунитета.
Последние рекомендации по лечению предполагают, что ритуксимаб может быть предпочтительным, когда желательно избегать циклофосфамида (например, из-за токсичности).
Исследование, проведенное в клинике Лювена профессором Ван Дааленом и соавторами, показало, что лечение ритуксимабом при ANCA-ассоциированном васкулите имело меньший риск развития злокачественных новообразований, чем при лечении циклофосфамидом, и что ритуксимаб не был связан с повышенным риском развития злокачественных новообразований по сравнению с общей популяцией.
Местные рекомендации по профилактике остеопороза, вызванного глюкокортикоидами, должны соблюдаться у всех пациентов. Использование циклофосфамида должно быть ограничено 3-6 месяцами из-за потенциальной долгосрочной токсичности.
В качестве дополнительной терапии для пациентов с быстро прогрессирующим тяжелым заболеванием почек в бельгийских клиниках используется плазмафарез.
Поддерживающая терапия
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что как только достигается ремиссия с использованием схемы на основе циклофосфамида или ритуксимаба, для предотвращения рецидива необходима поддерживающая терапия. Одной из альтернатив стало использование метотрексата или азатиоприна.
Недавнее исследование также предложило использовать двухлетний курс ритуксимаба в качестве поддерживающей терапии. Также рекомендуется использовать низкие дозы глюкокортикоидов (10 мг/сут преднизона). Поддерживающая терапия должна продолжаться не менее 18-24 месяцев, а раннее прекращение связано с повышенным риском рецидива.
Рефрактерная или рецидивирующая болезнь
Рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование RAVE показало, что ритуксимаб был особенно эффективен в этой группе населения. Несколько других небольших серий также сообщают об эффективности ритуксимаба у пациентов с рефрактерной или рецидивирующей болезнью. Другие варианты рефрактерного или рецидивирующего заболевания включают ИГВВ, микофенолят мофетил, инфликсимаб, 15-дезоксиспергуалин и антитимоцитарный глобулин.
Системный узелковый полиартериит
Пациенты с тяжелым заболеванием должны получать комбинацию циклофосфамида и глюкокортикоидов. Тем не менее, отобранная группа пациентов с легким узловым полиартериитом может успешно лечиться только глюкокортикоидами.
Кожный узелковый полиартериит
Некоторые пациенты отвечают только на НПВП. Однако большинство из них требуют лечения преднизоном. При длительном лечении используют стероидсберегающие агенты (например, метотрексат, микофенолат мофетил, ИГВВ).
Васкулит крупных сосудов
Отмечается недостаток крупных контролируемых исследований в лечении васкулита крупных сосудов даже у взрослых пациентов. Рекомендации по его лечению в бельгийских клиниках основаны на рекомендациях EUVAS.
Азатиоприн или метотрексат используются в качестве дополнения к стероидной терапии у пациентов с артериитом Такаясу для улучшения контроля заболевания и для снижения дозы стероидов. Циклофосфамид использовался у взрослых с артериитом Такаясу, устойчивым к глюкокортикоидам.
Кроме того, ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF) -α (например, инфликсимаб, этанерцепт) были опробованы с обнадеживающими результатами, в том числе в небольшом исследовании 4 детей.
Первичный васкулит ЦНС
Лечение начинается с высоких доз стероидов и ежемесячного внутривенного введения циклофосфамида в течение 6 месяцев, а затем микофенолят мофетил или азатиоприн в течение 18 месяцев. Антитромботическая терапия (гепарин, затем антиагрегант) может быть добавлена при заболевании большого сосуда.
Хирургическая помощь
При участии аорты и почечных артерий ангиопластика и стентирование стенозированных сосудов используются для улучшения кровотока (например, при артериите Такаясу). У значительной части сосудов может развиться рестеноз, но отмечается хороший ответ на повторную процедуру. Кроме того, может потребоваться реконструктивная хирургия с имплантацией трансплантата.
Важно, что сосудистые процедуры нужно проводить в периоды неактивного заболевания.
У пациентов с гранулематозом Вегенера может развиться субглоттический стеноз. Эти состояние требует эндоскопического лечения при местном введении кортикостероида и/или применении митомицина-С. Также при гранулематозе с полиангиитом (ранее гранулематоз Вегенера) часто необходимы повторные процедуры, и некоторым пациентам может потребоваться проведение трахеостомии.
Диета при васкулите
При такой болезни как васкулит рекомендации по питанию связаны в основном с особенностями лечения.
Терапия преднизоном и другими стероидами требует соблюдения диеты с низким содержанием соли, жиров и с дополнительным содержанием кальция и витамина D. Диета с низким содержанием соли также показана, если у пациента гипертоническая болезнь.
Осложнения
Осложнения васкулита зависят от типа и тяжести состояния. Или они связаны с побочными эффектами рецептурных лекарств, которые используются для лечения этого заболевания.
Прогноз
Прогноз при первичных системных васкулитах зависит от вида заболевания, его тяжести и правильности лечения. При определенных типах васкулитов прогноз без адекватного лечения может быть очень серьезным.
При вторичных васкулитах прогноз чаще всего определяется прогнозом по основному заболеванию.
Клиники Бельгии
Сложные случаи васкулитов, особенно у детей требуют междисциплинарного стационарного лечения. В Бельгии такое лечение можно получить в нескольких клиниках.
Статья подготовлена по материалам:
1. Author: Nadia Jennifer Chiara Luca, MD; Chief Editor: Lawrence K Jung, MD «Vasculitis and Thrombophlebitis»
https://emedicine.medscape.com/article/1008239
2. Ana Beatriz Santos Bacchiega, Manuella Lima Gomes Ochtrop, and Alexandre W S de Souza «Systemic vasculitis».
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459470/
3. Johns Hopkins Vasculitis Center «What is Vasculitis?»
https://www.hopkinsvasculitis.org/vasculitis/
4. L’Hôpital Erasme est l’hôpital académique de l’ULB «Les vasculites»
https://www.erasme.ulb.ac.be/fr/services-de-soins/glossaire-medical/les-vasculites