Патологии сетчатки обычно имеют прогрессирующее течение. Их исходом в случае несвоевременного обращения к офтальмологу становится необратимая слепота. Большинство методов лечения направлены не на восстановление зрения, а на предотвращение его дальнейшего ухудшения. Пациенты с патологией сетчатки получают медикаментозную терапию, интравитреальные инъекции, лазерные процедуры и хирургическое лечение. При отслойке, разрыве, тромбозе сосудов сетчатки операции проводятся в экстренном порядке.
Системная медикаментозная терапия
Для лечения заболеваний сетчатой оболочки используют системные препараты. Их часто назначают при дегенеративных процессах, хотя влияние большинства средств на долговременные результаты лечения минимальное или вообще не доказано. Врачи используют витамины, микроэлементы, антиоксиданты, корректоры микроциркуляции и различные метаболические средства.
При других патологиях сетчатой оболочки системная терапия более эффективна:
- инфекционные воспалительные процессы лечат антибиотиками, противовирусными, антипаразитарными препаратами;
- для лечения опухолей применяют химиотерапию;
- при сосудистой патологии используют антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитики;
При ретинопатиях врачи проводят лечение основной патологии, на фоне которой развилась болезнь сетчатки. Они назначают статины, антигипертензивные средства, сахароснижающие препараты, глюкокортикоиды и т.д., в зависимости от причины и механизма развития заболевания.
Интравитреальные инъекции
Интравитреальные препараты вводятся в полость глаза, которая заполнена стекловидным телом. Это одна из самых быстро развивающихся областей офтальмологии. Она уже совершила настоящий прорыв: достигнуты хорошие результаты лечения с дегенерацией желтого пятна: у них улучшается зрение после курса терапии, хотя раньше считалось, что этой группе больных не только нельзя вернуть зрение, но и даже замедлить его ухудшение.
Чаще всего используются анти-VEGF-препараты для лечения неоваскулярной формы дегенерации макулярной области сетчатки. Названия препаратов: ранибизумаб, афлиберцепт, бролуцизумаб. Они блокируют рост новых сосудов.
Другие препараты для интравитреальных инъекций:
- фибринолитики – растворяющие тромбы в сосудах;
- глюкокортикоиды.
Другие показания к интравитреальным инъекциям, кроме макулодистрофии:
- диабетическая ретинопатия;
- макулярный отек;
- окклюзия ретинальных вен;
- хориоидальная неоваскуляризация при миопии;
- ретинопатия недоношенных.
Препараты вводят под местной анестезией. Врачи-офтальмологи используют тонкую иглу, поэтому прокол самогерметизируется без потери стекловидного тела.
Лазерные процедуры и хирургические операции
Восстановить разрушенную сетчатую оболочку нельзя. Операции проводятся для её фиксации, восстановления прилегания при отслойке, устранения разрывов, а также для разрушения лишних тканей, которые появляются из-за дегенеративных процессов. Вмешательства должны быть проведены своевременно, так как прогрессирующая потеря зрения обычно необратима.
Лазерная коагуляция сетчатки. Проводится для её надежной фиксации, с целью предотвращения отслойки. Методика способствует сохранению остроты зрения. Применяется при многих патологиях: сахарном диабете, тромбозе вены сетчатки, ангиоматозе, возрастной макулодистрофии. Это амбулаторная процедура, которая занимает 20 минут. Она проводится под капельной анестезией. Врач прижигает участки сетчатой оболочки в слепых зонах, чтобы надежно прикрепить к окружающим тканям.
Лазерное разрушение субретинальной неоваскулярной мембраны. Проводится путем нанесения интенсивного лазерного воздействия, который выпаривает лишние ткани. В зависимости от локализации мембраны, врачи используют аргоновый или криптоновый красный лазер.
Фотодинамическая терапия. Используется как альтернатива лазерной коагуляции. Врачи используют фотосенситивное вещество, повышающее чувствительность тканей субретинальной мембраны к световой энергии. Препарат вводят внутривенно. Он селективно накапливается в эндотелии новообразованных сосудов. Затем врачи используют диодный лазер для облучения зоны неоваскуляризации. При этом нагревания тканей не происходит. Фотосенсибилизатор активируется и генерирует свободные радикалы, которые разрушают клетки. Сосуды покрываются тромбами, их просвет закрывается. В Европе метод сочетают с интравитреальным введением кортикостероидов.
Транспупиллярная термотерапия. Используется в лечении меланомы хориоидеи и неоваскулярной мембраны. Это вариант лазерной коагуляции. Излучение диодного лазера доставляют через зрачок. Клетки, которые окрашены сильнее, нагреваются и разрушаются. Методика не получила широкого распространения.
Пневморетинопексия – ограничительная коагуляция краев разрыва сетчатой оболочки с последующим введением воздуха для её плотного прилегания. С 1980-х годов началось использование расширяющегося газа SF6 с дальнейшей коагуляцией краев после прилегания. Затем появились и другие газы. Метод щадящий, недорогой, и часто помогает избежать более травматичных операций.
Эписклеральное пломбирование – создание вала вдавления в сетчатой оболочке за счет пломбы. Применяется при разрыве, который должен быть точно локализован в ходе офтальмоскопии. Процедура применяется с 50-х годов прошлого века, но она становится всё более эффективной за счет совершенствования методов визуализации. Процедура эффективна более чем в 80% случаев.
Витрэктомия – удаление стекловидного тела. Впервые проведена в 1972 году. После разработки микроинвазивной техники этой операции она стала самым часто используемым методом лечения регматогенной отслойки сетчатки. В Европе проводится витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны в сочетании с экстракцией катаракты, чтобы снизить риск осложнений (в том числе прогрессирования катаракты). Вместо стекловидного тела вводят газы и масло. Разработки последних лет: искусственное стекловидное тело в качестве постоянного тампонирующего агента. Обычно оно состоит из гидрогеля на основе гиалуроновой кислоты. Витрэктомия – операция выбора при крупных или множественных разрывах.
В развитых странах применяются малоинвазивные способы выполнения витрэктомии:
- однопортовая витрэктомия – через один порт вместо двух, без ятрогенных разрывов сетчатки, с меньшим риском рецидива патологии (около 7%), успешностью процедуры более 95%, при минимальной вероятности осложнений;
- комбинированная лазер-хирургическая витрэктомия – при локальных разрывах с повреждением клапана в верхней половине глазного дна.
Методы лечения болезней сетчатки быстро совершенствуются. Уже появились новые разработки, которые обещают значительный прогресс при ранее неизлечимых патологиях. Врачи делают пересадку пигментного эпителия, используют стволовые клетки, устанавливают протезы сетчатки, проводят генную терапию. Хотя эти способы лечения ещё не считаются стандартными, они показывают хорошие результаты в клинических исследованиях, успешно восстанавливая зрение даже в самых тяжелых случаях.
Статья подготовлена по материалам:
Clinically undetected retinal breaks causing retinal detachment: a review of options for management / Survey of Ophthalmology, 2018
Primary retinal detachment: A review of the development of techniques for repair in the past 80 years / Taiwan Journal of Ophthalmology, 2016
Nonadherence or nonpersistence to intravitreal injection therapy for neovascular age-related macular degeneration: a mixed-methods systematic review / Ophthalmology, 2021