Принципы лечения острого лимфобластного лейкоза

Острый лимфобластный лейкоз – самое частое онкологическое заболевание у детей. В основном оно развивается в возрасте до 5 лет. Патология встречается и у взрослых. Современные методы лечения позволяют излечивать большинство случаев этой патологии, но на это требуется 2-3 года. Обычно справиться с заболеванием удается с помощью химиотерапии. У некоторых пациентов приходится прибегать к трансплантации стволовых клеток.

Лечение и прогноз при остром лимфобластном лейкозе

Для лечения используют химиотерапию, иногда в сочетании с таргетной терапией. По показаниям используют лучевую терапию, трансплантацию стволовых клеток, иммунотерапию.

Лечение лимфолейкоза у детей

Основной метод лечения – химиотерапия. У детей она может продолжаться до 3 лет. Препараты используются системно, а также вводятся в спинномозговую жидкость.

Многие дети поступают в больницу в критическом состоянии, так как лимфобластный лейкоз остро начинается и быстро прогрессирует. Его выявляют, когда клеток крови становится очень мало. Нередко у детей развиваются тромботические осложнения, тяжелые кровотечения из-за нехватки тромбоцитов, снижается иммунитет и развиваются инфекционные заболевания. В таких случаях первой целью лечения становится стабилизация состояния ребенка. Врачи проводят лейкаферез, чтобы удалить лишние лейкоциты из крови, переливают эритроцитарную и тромбоцитарную массу, назначают антибиотики для подавления инфекций. Затем переходят к химиотерапии.

Ребенок получает химиотерапию

Противоопухолевое лечение проходит в три этапа:  

1. Индукция. Максимально интенсивная химиотерапия, целью которой является наступление ремиссии. Ребенок обычно находится в больнице, так как возможны осложнения, требующие медицинской помощи. Их риск в последние годы существенно снизился за счет сопроводительной терапии.

В Европе полная ремиссия лимфолейкоза достигается более чем у 95% детей через 1 месяц лечения.

При некоторых подтипах лимфолейкоза используются препараты для таргетной терапии.

Всем детям требуются инъекции цитостатиков в спинномозговую жидкость. Укол делают в области поясницы (интратекальная химиотерапия). Всего необходимо минимум 2 введения в первый месяц, а затем ещё несколько – в период консолидации.

2. Консолидация. Требуется для закрепления ремиссии. Количество патологических клеток в организме снижается до минимума. Снижается риск развития их устойчивости к химиотерапии. В рамках консолидации возможен повторный курс интенсивной терапии (отложенная интенсификация). На этом этапе при необходимости проводится трансплантация стволовых клеток.

3. Поддержка. После нескольких месяцев интенсивной химиотерапии количество и дозировки лекарств уменьшают. Некоторые препараты принимают постоянно, другие – курсами по 1-2 месяца. Некоторые дети всё ещё получают интратекальную терапию.

В Европе при потребности в длительном и частом введении препаратов в ликвор пациентам устанавливают резервуар Оммайя. Он позволяет делать многократные безболезненные инъекции.

Пересадка стволовых клеток

К трансплантации стволовых клеток обычно прибегают в тяжелых случаях. При В-клеточном лейкозе процедуру проводят после второго, а при Т-клеточном – даже после первого рецидива заболевания.

Более эффективна при лимфолейкозе аллогенная трансплантация костного мозга от донора. Лучшим донором считается брат и сестра – вероятность, что он окажется полностью совместимым, составляет 25%. Если нет подходящего донора из числа ближайших родственников, используют неродственный донорский материал.

В бельгийской базе содержатся данные 40 миллионов доноров стволовых клеток. Материал для пересадки находится для 90% европейцев.

Врачи уничтожают большинство лейкозных клеток с помощью высокодозной химиотерапии. Она также подавляет и костный мозг, который после этого не может регенерировать. Пациенту вводят стволовые клетки внутривенно. После этого кроветворная функция постепенно восстанавливается.

Аллогенная трансплантация во многих случаях позволяет вылечить болезнь. Она не только делает химиотерапию более успешной (врачи могут повысить дозы, несмотря на подавление костного мозга), но и активирует реакцию «трансплантат против опухоли». Новый костный мозг формирует новый иммунитет, который более интенсивно атакует патологические клетки и может уничтожить их полностью.

Лучевая терапия

Облучение нечасто используют для лечения лимфолейкоза, особенно у детей. Для них воздействие радиации на мозг крайне нежелательно по двум причинам: риск появления вторичных (вызванных облучением) опухолей мозга и возможное замедление интеллектуального развития.

В Бельгии используются относительно безопасные методы облучения головного мозга, в том числе протонная терапия.

К лучевой терапии в основном прибегают при экстрамедуллярных рецидивах лейкоза, когда опухоль появляется в половых органах или нервной системе, но не в костном мозге.

Прогноз для детей

Какой будет схема химиотерапия, зависит от группы риска, в которую ребенка включают после анализа основных прогностических факторов. Самые важные из них – возраст и количество лейкоцитов в крови. Но есть и другие факторы: подтип лейкоза, количество хромосом в клетках, хромосомные аномалии, ответ на лечение в первые 1-2 недели.

Всего групп риска четыре: низкий, промежуточный, высокий и очень высокий. Лучшие результаты от лечения получают пациенты с В-клеточным лейкозом, в возрасте 1-9 лет, при содержании лейкоцитов в крови менее 50 тысяч в 1 мкл на момент постановки диагноза. При Т-клеточном лейкозе возраст не влияет на прогноз, и в целом он хуже, чем при В-клеточном лимфолейкозе. Однако даже прогностически неблагоприятные формы патологии в Европе успешно излечиваются, хотя они и требуют использования более интенсивных схем терапии.

В Бельгии пятилетняя выживаемость детей с лимфолейкозом составляет 90%, а вылечить болезнь удается в 75% случаев.

Лечение взрослых

У взрослых терапия лимфолейкоза продолжается 2 года. Большую часть этого времени занимает поддержка. Схема терапии подбирается индивидуально, исходя из подтипа лимфобластного лейкоза и прогностических факторов.

В целом, принципы лечения аналогичные. Но есть некоторые особенности:

  • после 65 лет часто используются меньшие дозы препаратов для минимизации риска осложнений медикаментозной терапии;
  • чаще используется лучевая терапия;
  • реже применяется трансплантация стволовых клеток.

CAR Т-клеточная терапия

В самых тяжелых случаях используется дорогостоящая, небезопасная, но очень эффективная CAR Т-клеточная терапия. Её применяют в основном у пациентов до 25 лет. Суть метода состоит в том, что у больного берут иммунные клетки, которые затем активируют, культивируют (размножают) и вводят внутривенно. Активированные Т-лимфоциты атакуют опухоль и в случае успеха могут уничтожить все патологические клетки.

Схема CAR T клеточной терапии

Прогноз для взрослых

В целом прогноз у взрослых хуже, чем у детей. Он зависит в первую очередь от подтипа лимфолейкоза, хромосомных и генных изменений. Лучшие результаты терапии достигаются в возрасте до 50 лет, худшие – после 60 лет. Благоприятным прогностическим фактором считается наличие в крови небольшого количества лейкоцитов на момент установления диагноза – до 30 тысяч в 1 мкл для В-клеточного, до 100 тысяч для Т-клеточного лейкоза.

Лучшие результаты лечения достигаются у тех, кто раньше отвечает на стартовую химиотерапию. Благоприятным прогностическим фактором считают достижение ремиссии в течение 4 недель. Если она наступает позже 5 недель, прогноз хуже. У некоторых полной ремиссии не удается добиться вообще.

В Бельгии полной ремиссии достигают 85% взрослых пациентов.

У взрослых рецидивы случаются чаще, чем у детей – приблизительно в половине случаев. Таким образом, вылечить удается около 40% пациентов с лимфолейкозом. Ваши шансы будут гораздо выше при наличии благоприятных прогностических факторов.

Диагностика острого лимфобластного лейкоза

Заподозрить лейкоз можно по клиническому анализу крови. Для подтверждения диагноза проводят биопсию костного мозга. Полученный материал не только изучают под микроскопом. Врачи также проводят генетические и молекулярно-биологические тесты для установления подтипа лимфолейкоза и определения прогностических факторов, которые влияют на схему лечения.

Чтобы проверить, распространился ли лейкоз на центральную нервную систему, выполняют спинномозговую пункцию для получения ликвора. По показаниям проводят КТ, МРТ, УЗИ различных областей тела. Это делают реже, чем при других онкологических заболеваниях, так как при лейкозе в организме нечасто формируются опухолевые очаги.

Причины острого лимфобластного лейкоза

Причины патологии не установлены. Известно три фактора риска, которые повышают риск заболевания у детей без генетических синдромов: токсическое воздействие (бензол, препараты для химиотерапии), радиация и иммунодефицит.

Риск лейкемии увеличивают врожденные заболевания. Наибольшее значение имеют синдром Дауна (риск лейкоза 2-3% в течение жизни), Клайнфельтера, Ли-Фраумени (повышается риск многих типов рака), нейрофиброматоз, анемия Фанкони, несколько вариантов врожденных иммунодефицитов.

Симптомы острого лимфобластного лейкоза

Клиническая симптоматика заболевания зависит от степени инфильтрации костного мозга и распространения процесса за его пределы.

В течении патологии выделяют четыре периода:

  • преклинический;
  • дебют (первый острый период);
  • ремиссия;
  • рецидив.

В преклинический период симптомов нет или они минимальные. Возможна небольшая лихорадка, снижение аппетита, слабость.

В острый период симптоматика появляется и развивается очень быстро. Первым обычно развивается интоксикационный синдром: появляется лихорадка, слабость, головная боль. Из-за лейкозной инфильтрации периоста и костной ткани возникают боли в костях и суставах. При осмотре кожа бледная, а ней могут быть мелкоточечные кровоизлияния. Лимфоузлы часто увеличены, но не болезненны. Поражаются узлы шейные, подмышечные и паховые, реже – подчелюстные, околоушные, окологлазничные.

Рецидивы случаются у 15-20% детей и 25-30% взрослых. Они могут быть костномозговыми и экстрамедуллярными. Костномозговой рецидив имеет такие же проявления, что и дебют заболевания.

Из экстрамедуллярных рецидивов чаще встречается нейролейкоз (поражение центральной нервной системы). Основные симптомы связаны с повышением внутричерепного давления: головные боли, двоение в глазах, тошнота, рвота.

Второй по частоте локализацией экстрамедуллярного рецидива у мальчиков являются яички. Они безболезненно увеличиваются в размерах. Аналогичные изменения возможны у девочек – у них увеличиваются яичники. Но так как они располагаются в брюшной полости, увеличение может быть обнаружено только с помощью инструментальных исследований.

Цены на лечение

Стоимость лечения лимфобластного лейкоза зависит от схемы медикаментозной терапии, её длительности, использования дополнительных методов лечения. В Европе химиотерапия обойдется в несколько десятков тысяч евро, а при использовании дорогостоящих процедур, таких как трансплантация стволовых клеток и CAR Т-клеточная терапия, счет идёт на сотни тысяч евро.

Мы можем уточнить для вас цены в бельгийских клиниках, но для этого нам потребуются ваши медицинские документы: результаты исследований, выписки из медицинских учреждений.

Статья опубликована по материалам:

Treating Acute Lymphocytic Leukemia, American Cancer Society.

Les leucémies de l’enfant, Fondation contre le cancer, 2020.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых лимфобластных лейкозов взрослых, Национальное гематологическое общество, 2018.

Чтобы уточнить цены, пройти диагностику и лечение острого лейкоза в Бельгии, воспользуйтесь услугами компании Belhope Consulting. Свяжитесь с нами через WhatsApp или по телефону. Мы подберем для вас подходящую клинику и организуем поездку.