Острая и хроническая сердечная недостаточность

• Общие данные
• Причины
• Провоцирующие факторы
• Механизм развития
• Типы и виды
• Стадии прогрессирования
• Проявления
• Критерии диагностики
• Методы лечения
• Прогноз и педупреждение

Общие сведения

Сердечная недостаточность (СН) возникает тогда, когда сердечная мышца не перекачивает кровь так, как должна. 

Определенные состояния, такие как сужение артерий в сердце (ишемическая болезнь сердца) или высокое кровяное давление, постепенно делают сердце слишком слабым или жестким, чтобы его можно было эффективно наполнять и перекачивать.

Также существуют острая и хроническая сердечная недостаточность —  состояние может развиться внезапно (остро) или недостаточность может быть постоянной (хронической).

Острая сердечная недостаточность — это клинический синдром, характеризующийся признаками и симптомами перегрузки жидкостью, требующими госпитализации. У пациентов может быть ОСН как первое проявление сердечного заболевания, но чаще она встречается как декомпенсация ранее существовавшей хронической недостаточности.

Причины сердечной недостаточности

Причины острой СН включают вирусы, поражающие сердечную мышцу, тяжелые инфекции, аллергические реакции, сгустки крови в легких, прием определенных лекарств или любое заболевание, поражающее все тело.

Любое из следующих состояний может повредить или ослабить ваше сердце и может вызвать сердечную недостаточность. Некоторые из них могут присутствовать бессимптомно:

• Ишемическая болезнь сердца и инфаркт. Ишемическая болезнь сердца — самая распространенная форма сердечных заболеваний, она же самая частая причина СН. Заболевание возникает в результате накопления жировых отложений (бляшек) в артериях, которые снижают кровоток, что может привести к сердечному приступу.
• Повышенное артериальное давление (гипертония). Если у вас высокое кровяное давление, ваше сердце должно работать больше, чем обычно, чтобы кровь циркулировала по вашему телу. Со временем это дополнительное напряжение может сделать  сердечную мышцу слишком жесткой или слишком слабой для эффективного перекачивания крови.
• Неисправные  клапаны. Клапаны сердца поддерживают кровоток в правильном направлении. Поврежденный клапан — из-за порока сердца, ишемической болезни сердца или сердечной инфекции — заставляет сердце работать больше и напряженнее, что со временем может ослабить его.
• Кардиомиопатия. Повреждение сердечной мышцы (кардиомиопатия) может иметь множество причин, в том числе несколько заболеваний, инфекций, злоупотребление алкоголем и токсическое действие лекарств, таких как кокаин или некоторых препаратов, используемых для химиотерапии. Генетические факторы также могут играть роль.
• Миокардит. Чаще всего это состояние вызвано вирусом, включая COVID-19. Чаще всего оно приводит к левосторонней СН.
• Врожденные пороки сердца. Если сердце, его камеры или клапаны сформировались неправильно, здоровые части сердца должны больше работать, чтобы перекачивать кровь, что, в свою очередь, может привести к СН.
• Нарушение сердечного ритма ( аритмии). Аномальный ритм может вызвать слишком частое сердцебиение, создавая дополнительную нагрузку на сердце. Медленное сердцебиение также может привести к СН.
• Прочие болезни. Хронические заболевания, такие как диабет, ВИЧ, гипертиреоз, гипотиреоз или накопление железа (гемохроматоз) или белка (амилоидоз), также могут способствовать СН.

Факторы риска

Одного фактора риска может быть достаточно, чтобы вызвать СН, но сочетание факторов увеличивает этот риск.

• Острый коронарный синдром — это внезапная форма ишемической болезни сердца. 
• Сахарный диабет.
• Некоторые лекарства от диабета. Было обнаружено, что диабетические препараты розиглитазон (Авандия®), а также пиоглитазон (Актос®) повышают риск СН у некоторых людей. 
• Апноэ во сне. 
• Пороки сердца. 
• Употребление алкоголя. 
• Табакокурение. 
• Ожирение.  

Патогенез

Отказ ЛЖ

При СН, связанной с дисфункцией левого желудочка, снижается CO и повышается давление в легочной вене. Когда давление в легочных капиллярах превышает онкотическое давление белков плазмы (около 24 мм рт.ст.), жидкость выходит из капилляров в интерстициальное пространство и альвеолы, снижая податливость легких и увеличивая работу дыхания. Лимфодренаж увеличивается, но не может компенсировать увеличение легочной жидкости. Заметное скопление жидкости в альвеолах (отек легких) значительно изменяет соотношение вентиляции и перфузии.

Отказ ПЖ

При СН, связанной с дисфункцией правого желудочка, повышается системное венозное давление, вызывая отек стоп, лодыжек и внутренних органов брюшной полости. Наиболее сильно поражается печень, но желудок и кишечник также становятся перегруженными. Возможно скопление жидкости в брюшной полости (асцит). ПЖ недостаточность обычно вызывает умеренную дисфункцию печени. Хронический венозный застой во внутренних органах может вызвать анорексию, мальабсорбцию питательных веществ и лекарств, энтеропатию с потерей белка (характеризующуюся диареей и выраженной гипоальбуминемией), хроническую желудочно-кишечную кровопотерю и, в редких случаях, ишемический инфаркт кишечника.

Сердечный ответ

Желудочки сердца со временем изменяются. ЛЖ становится менее яйцевидным и более сферическим, расширяется и гипертрофируется. Правый желудочек расширяется и также может гипертрофироваться. Первоначально компенсаторное ремоделирование в конечном итоге связано с неблагоприятными исходами, поскольку изменения в конечном итоге увеличивают диастолическую жесткость и напряжение стенок, что ухудшает работу сердца, особенно во время физического стресса.

Гемодинамические ответы

Снижение сердечного выброса при низком системном артериальном давлении активирует артериальные барорефлексы, повышая симпатический тонус и снижая парасимпатический тонус. В результате увеличивается ЧСС и сократимость миокарда, артериолы в отдельных сосудистых руслах сужаются, возникает веноконстрикция, а натрий и вода задерживаются. Эти изменения компенсируют снижение работы желудочков и помогают поддерживать гемодинамический гомеостаз на ранних стадиях СН. 

Однако эти компенсаторные изменения увеличивают  работу миокарда, преднагрузку и постнагрузку, уменьшают коронарную и почечную перфузию.

Почечные реакции

По мере ухудшения сердечной функции почечный кровоток уменьшается (из-за низкого  выброса). Кроме того, повышается почечное венозное давление, что приводит к застою почечных вен. Эти изменения приводят как к снижению СКФ (скорости клубочковой фильтрации), так и к перераспределению кровотока в почках. 

Нейрогуморальные ответы

В условиях стресса нейрогуморальные реакции помогают улучшить работу сердца и поддерживать кровяное давление и перфузию органов, но хроническая активация этих реакций нарушает нормальный баланс между миокардиостимулирующими и вазоконстриктирующими гормонами, а также между миокардрасслабляющими и вазодилатирующими гормонами.

Классификация

Наиболее распространенная классификация СН в настоящее время разделяет пациентов на два типа.

1. Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (систолическая СН)
2. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (диастолическая СН)

СН со сниженной фракцией выброса  определяется как  недостаточность с функцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤ 40%. СН с сохраненной фракцией выброса  определяется как недостаточность с функцией левого желудочка ≥ 50%. 

Пациенты с ФВЛЖ от 40% до 50% находятся в промежуточной зоне и недавно были отнесены к категории  СН со средним уровнем фракции выброса.

Традиционное различие между левожелудочковой и правожелудочковой недостаточностью несколько вводит в заблуждение, поскольку сердце представляет собой интегрированный насос, и изменения в одной камере в конечном итоге влияют на все сердце. Однако эти термины указывают на основное место патологии, ведущей к СН, и могут быть полезны для первоначальной оценки и лечения. 

Недостаточность левого желудочка обычно развивается при ишемической болезни сердца, гипертонии, митральной регургитации, аортальной регургитации, стенозе аорты, большинстве форм кардиомиопатии и врожденных пороках сердца (например, дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке с большими шунтами).

Недостаточность правого желудочка чаще всего вызвано предыдущей недостаточностью ЛЖ (которая увеличивает давление в легочной вене и приводит к легочной гипертензии, что приводит к перегрузке правого желудочка) или тяжелым заболеванием легких (в этом случае она называется легочным сердцем).  

Бивентрикулярная недостаточность возникает в результате заболеваний, которые влияют на весь миокард (например, вирусный миокардит, амилоидоз, болезнь Шагаса) или длительной недостаточности ЛЖ, вызывающей недостаточность ПЖ.

Другие общие термины для описания СН:

• острая или хроническая СН; 
• высокая производительность или низкая производительность; 
• дилатационный или недилатационный тип; 
• ишемическая, гипертензивная или идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. 

Стадии

В разделении СН по стадиям врачи разных стран не пришли пока к единому мнению. В России принято деление по стадиям на основе классификации Василенко-Стражеско.

• I стадия ― снижение функции желудочков сердца. На этом этапе нет серьезных нарушений кровотока, поэтому симптомы недостаточности не проявляются.
• II A стадия ― возникает застой в легочных полях или нижнем сегменте тела.
• II Б ― страдает гемодинамика в обоих кругах кровообращения. На этой стадии появляются заметные изменения сосудов и сердечной мышцы.
• III стадия ― необратимые изменения в органах (застойная почка, пневмосклероз, и др.). глубокие нарушения обмена веществ, признаки истощения.

За рубежом в ходу методика стадирования Американского колледжа кардиологии / Американской кардиологической ассоциации (ACC / AHA). Она предусматривает деление на 4 стадии с буквенными обозначениями от А до D.

Симптомы сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность проявляется как быстрое появление новых или ухудшающихся признаков и симптомов СН. Это  потенциально опасное для жизни состояние, требующее срочной госпитализации.

Хроническая сердечная недостаточность

При недостаточности ЛЖ наиболее частыми симптомами являются одышка и утомляемость из-за повышенного давления в легочных венах, а также низкий уровень CO (в состоянии покоя или неспособность увеличить CO при нагрузке). Одышка обычно возникает при физической нагрузке и облегчается в покое. При обострении приливов может возникать одышка в покое и ночью, иногда вызывая ночной кашель. Одышка, возникающая сразу или вскоре после того, как лечь в горизонтальное положение, быстро исчезает в положении сидя (ортопноэ) при прогрессировании СН. При пароксизмальной ночной одышке (ПНД) одышка пробуждает пациентов через несколько часов после того, как они ложатся, и проходит только после того, как они сядут в течение 15-20 минут. Расстройства дыхания, связанные со сном , такие как апноэ во сне , часто встречаются при сердечной недостаточности и могут усугублять ее. Резкое снижение мозгового кровотока и гипоксемия могут вызвать хроническую раздражительность и снизить умственную работоспособность.

При недостаточности ПЖ наиболее частыми симптомами становятся отек лодыжек и усталость. Иногда пациенты ощущают ощущение давления в животе или шее. Застой в печени может вызвать дискомфорт в правом верхнем квадранте живота, преждевременное насыщение, анорексию и вздутие живота.

Менее специфические симптомы СН включают периферическое охлаждение конечностей, постуральное головокружение, никтурию и снижение дневного мочеиспускания. Истощение скелетных мышц может возникать при тяжелой бивентрикулярной недостаточности и может отражать некоторое неиспользование, но также и повышенный катаболизм, связанный с повышенной выработкой цитокинов. Значительная потеря веса (сердечная кахексия) — признак, связанный с высокой смертностью.

У пожилых людей жалобы могут быть нетипичными, например, спутанность сознания, делирий, падения, внезапное ухудшение функций, ночное недержание мочи или нарушение сна. Сосуществующие когнитивные нарушения и депрессия также могут влиять на оценку и терапевтические вмешательства и могут усугубляться СН.

Диагностика

Тщательная оценка анамнеза пациента и физикальное обследование (включая признаки застойных явлений, таких как вздутие яремных вен) могут предоставить важную информацию о сердечной патологии, лежащей в основе СН. 

Однако могут потребоваться другие исследования или тесты для выявления структурных аномалий или состояний, которые могут привести к СН или обострить ее:

• стандартные лабораторные исследования;
• натрийуретические пептиды;
• генетическое тестирование;
• оценка гипоксемии;
• электрокардиография;
• рентгенография грудной клетки;
• эхокардиография;
• КТ и МРТ;
• ядерная визуализация;
• катетеризация и ангиография;
• оценка функциональной способности сердца.

Лечение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность - хроническое заболевание, требующее пожизненного лечения. Однако при лечении признаки и симптомы сердечной недостаточности могут улучшиться, а сердце иногда становится сильнее. Лечение помогает прожить дольше и снизить вероятность внезапной смерти.

Иногда врачи могут исправить сердечную недостаточность, устранив первопричину. Например, восстановление сердечного клапана или контроль учащенного сердечного ритма могут обратить вспять сердечную недостаточность. Но для большинства людей лечение сердечной недостаточности включает в себя баланс правильных лекарств и, в некоторых случаях, использование устройств, которые помогают сердцу правильно биться и сокращаться.

Лекарственные препараты

Врачи обычно лечат сердечную недостаточность с помощью комбинации лекарств. В зависимости от ваших симптомов вы можете принимать одно или несколько лекарств, в том числе:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Эти препараты помогают людям с систолической сердечной недостаточностью жить дольше и чувствовать себя лучше. Ингибиторы АПФ - это разновидность сосудорасширяющего средства, лекарства, которое расширяет кровеносные сосуды для снижения артериального давления, улучшения кровотока и уменьшения нагрузки на сердце. 
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Эти препараты, включая лозартан  и валсартан, обладают многими из тех же преимуществ, что и ингибиторы АПФ. Они могут быть альтернативой для людей, которые не переносят ингибиторы АПФ.
• Бета-блокаторы. Этот класс препаратов не только замедляет частоту сердечных сокращений и снижает артериальное давление, но также ограничивает или устраняет некоторые повреждения сердца, при систолической СН. 
• Диуретики или мочегонные средства предотвращают скопление жидкости в организме. Они также уменьшают количество жидкости в легких, чтобы было легче дышать.
• Инотропы — внутривенные препараты, которые используются в клинике для пациентов с острой сердечной недостаточностью для улучшения насосной функции сердца и поддержания артериального давления.
• Дигоксин (ланоксин). Этот препарат увеличивает силу сокращений сердечной мышцы. Это также замедляет сердцебиение. Дигоксин уменьшает симптомы сердечной недостаточности при систолической сердечной недостаточности.

Также к медикаментозным методам можно отнести кислородотерапию, когда пациент получает дополнительный кислород через маску или небольшие трубки, помещенные в нос. 

Хирургия и медицинские приборы для лечения сердечной недостаточности в Бельгии

В европейских кардиологических центрах врачи нередко операцию для лечения основной проблемы, которая привела к сердечной недостаточности. 

Некоторые методы лечения, которые изучаются и используются в клиниках Бельгии:

Коронарное шунтирование

Если серьезно заблокированные артерии способствуют развитию сердечной недостаточности, врач может порекомендовать операцию коронарного шунтирования. В этой процедуре кровеносные сосуды вашей ноги, руки или груди обходят заблокированную артерию в вашем сердце, чтобы кровь могла проходить через ваше сердце более свободно.

Восстановление или замена сердечного клапана

Если неисправный сердечный клапан вызывает сердечную недостаточность, его можно отремонтировать или заменить. Операция может изменить клапан, чтобы исключить обратный кровоток. Хирурги также могут восстановить клапан, повторно подключив створки клапана или удалив лишнюю ткань клапана, чтобы створки могли плотно закрыться. Иногда ремонт клапана включает в себя затяжку или замену кольца вокруг клапана (аннулопластика).

Замена клапана производится, когда ремонт клапана невозможен. В хирургии замены клапана поврежденный клапан заменяется искусственным (протезным) клапаном.

Определенные типы восстановления или замены сердечного клапана теперь проводятся без операции на открытом сердце,с использованием катетеризации сердца.

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД). ИКД - это устройство, похожее на кардиостимулятор. ИКД контролирует сердечный ритм. Если сердце начинает биться в опасном ритме или если ваше сердце останавливается, устройство пытается установить ритм и вернуть его в нормальный ритм. ИКД также может работать как кардиостимулятор и ускорять сердцебиение, если оно работает слишком медленно.

Сердечная ресинхронизирующая терапия (CRT) или бивентрикулярная стимуляция. 

Бивентрикулярный кардиостимулятор посылает синхронизированные электрические импульсы в обе нижние камеры сердца (левый и правый желудочки), чтобы они работали более эффективно и согласованно.

Многие люди с сердечной недостаточностью имеют проблемы с электрической системой сердца, из-за которых их и без того слабая сердечная мышца бьется нескоординированно. Это неэффективное сокращение мышц может вызвать обострение сердечной недостаточности. 

Вспомогательные устройства для желудочков (VAD). VAD, также известный как устройство для механической поддержки кровообращения, представляет собой имплантируемый механический насос, который помогает перекачивать кровь из нижних отделов сердца (желудочков) в остальную часть тела. VAD имплантируется в брюшную полость или грудь и прикрепляется к ослабленному сердцу, чтобы помочь ему перекачивать кровь к остальной части вашего тела.

VAD также можно использовать в качестве альтернативы трансплантации. 

Пересадка сердца

У некоторых людей сердечная недостаточность настолько тяжелая, что операция или лекарства не помогают.  Им требуется замена больного сердца здоровым донорским органом.

Прогноз и профилактика

В целом, смертность пациентов с сердечной недостаточностью после госпитализации составляет 10,4% через 30 дней, 22% через 1 год и 42,3% через 5 лет, несмотря на заметное улучшение медицинской и аппаратной терапии.

Смертность превышает 50% у пациентов с сердечной недостаточностью класса IV. При сердечной недостаточности, связанной с острым инфарктом миокарда (ИМ), стационарная летальность составляет 20-40%; смертность приближается к 80% у пациентов с гипотензией (например, кардиогенный шок). 

Смертность от сердечной недостаточности, связанной с систолической дисфункцией, составляет 50% через 5 лет. 

Профилактика

Ключ к предотвращению сердечной недостаточности — снижение факторов риска. Можно контролировать или устранять многие факторы риска сердечных заболеваний — например, высокое кровяное давление и болезнь коронарной артерии — путем изменения образа жизни и приема необходимых лекарств.

Изменения в образе жизни, которые нужно внести, чтобы предотвратить сердечную недостаточность, включают:

• отказ о курения;
• контроль определенных состояний, таких как высокое кровяное давление и диабет;
• достаточную физическую активность;
• здоровое питание;
• поддержание здорового веса;
• снижение стресса и управление им.

Получите больше информации о возможностях ранней диагностики и современного лечения сердечной недостаточности в Бельгии. Задайте свои вопросы через форму обратной связи или закажите обратный звонок.

 Статья подготовлена по материалам:

1. Sameer Kurmani and Iain Squire «Acute Heart Failure: Definition, Classification and Epidemiology»

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5597697/

2. Author: Ioana Dumitru, MD; Chief Editor: Gyanendra K Sharma, MD, FACC, FASE «Heart Failure»

https://emedicine.medscape.com/article/163062

3. Jonathan G. Howlett , MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta «Congestive Heart Failure»

https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/heart-failure/heart-failure-hf