Трикуспидальный стеноз – самый редкий клапанный порок сердца. В большинстве случаев он сочетается в пороками клапанов левых камер – митрального и аортального. Болезнь часто развивается в молодом возрасте, так как его основная причина – это ревматизм. По возможности клапанный аппарат восстанавливают, а если это невозможно, проводится его протезирование. В позицию трикуспидального клапана устанавливаются в основном биологические протезы, которые изнашиваются быстрее механических, поэтому в будущем некоторым пациентам потребуется репротезирование – замена протеза.
Причины трикуспидального стеноза
Основная причина – ревматическое поражение эндокарда. При аутоиммунном воспалении на створках разрастается рубцовая ткань, они сращиваются между собой, а хорды укорачиваются. В итоге площадь отверстия между правым желудочком и предсердием уменьшается.
Изолированный трикуспидальный стеноз почти не встречается. Он почти всегда сочетается с митральным стенозом, и его симптомы доминируют в клинической картине клапанной болезни.
Другие причины патологии, кроме ревматизма:
- препараты;
- болезнь Уиппла;
- врожденный стеноз;
- инфекционный эндокардит;
- опухоли правого предсердия;
- крупные тромбы в правом предсердии.
Нарушения гемодинамики
При трикуспидальном стенозе отверстие между правым предсердием и правым желудочком становится слишком узким. Правому предсердию трудно протолкнуть кровь в желудочек. Постепенно оно утолщается (гипертрофия), а затем – расширяется (дилатация). Порок приводит к застойным явлениям в большом круге кровообращения, поэтому происходят патологические изменения в паренхиматозных органах.
Классификация трикуспидального стеноза
Патология классифицируют по степени тяжести, в зависимости от площади отверстия между правым предсердием и желудочком. В норме она составляет 3,5-4 квадратных сантиметра. В случае развития порока:
- 1 степень – 3-3,5 см;
- 2 степень – 1,6-3 см;
- 3 степень – 1,5 см и меньше.
Симптомы трикуспидального стеноза
Самые частые жалобы пациентов:
- одышка;
- тяжесть в правом подреберье из-за увеличения печени;
- перебои в работе сердца;
- слабость;
- утомляемость.
При осмотре пациента можно обнаружить набухание шейных вен. Печень увеличена и пульсирует. Живот увеличен за счет асцита – скопления жидкости в брюшной полости. Нижние конечности могут быть отечными.
Диагностика трикуспидального стеноза
Основной метод диагностики – ЭхоКГ (УЗИ) .Врач видит уменьшение площади правого отверстия между предсердием и желудочком. Правое предсердие увеличено, а нижняя полая вена расширена. Обнаруживаются патологические изменения на створках.
С помощью УЗИ врач может не только оценить структуру сердца, но и измерить скорость кровотока, оценить разницу давления в камерах сердца. Он определяет, является ли стеноз клинически значимым, и уточняет степень тяжести порока.
Одновременно оценивается состояние левых камер сердца и других клапанов. Обычно врач обнаруживает пороки митрального клапана, чаще всего это стеноз.
Лечение трикуспидального стеноза
Лечение требуется только при гемодинамически значимом (влияющем на кровообращение) стенозе. Небольшое сужение площади клапана обычно не вызывает симптомов и не влияет на продолжительность жизни. Значимость порока оценивают по градиенту (перепаду) давления, с помощью УЗИ.
Лечение – только хирургическое. Консервативная терапия применяется в случае развития сердечной недостаточности. Основная группа препаратов – диуретики (мочегонные средства). Они уменьшают симптомы, но не влияют на продолжительность жизни.
При стенозе трикуспидального клапана его можно восстановить или заменить.
Реконструкция клапана (комиссуротомия) – предпочтительная операция. Она проводится на открытом сердце. Обычно одномоментно выполняется реконструкция или протезирование других клапанов.
В ходе хирургического вмешательства врач:
- восстанавливает подвижность створок;
- обеспечивает максимальную площадь их контакта при работе клапана;
- при необходимости стабилизирует фиброзное кольцо (отверстие клапана).
Баллонная комиссуротомия – альтернативный вариант лечения для пациентов высокого хирургического риска. Это малоинвазивная процедура. Через разрез на ноге врач вводит в сосуды катетер. Он доставляет баллон в область трикуспидального клапана, раздувает его жидкостью и растягивает отверстие клапана. Применяется эта процедура очень редко: она чаще приводит к недостаточности трикуспидального клапана, а не восстановлению его функции.
Ситуации, когда может быть использована баллонная комиссуротомия:
- благоприятная анатомия клапана;
- изолированный трикуспидальный стеноз, который не сочетается с недостаточностью клапана;
- сочетание с другими пороками сердца, которые могут быть скорректированы интервенционным методом (через сосуды).
Не все пациенты могут перенести операцию на открытом сердце. Если человек ослаблен сопутствующими заболеваниями, то баллонная комиссуротомия может оказаться для него единственным доступным вариантом лечения.
Протезирование клапана – проводится в случаях, когда восстановить клапанный аппарат невозможно. Собственный клапан удаляют, а на его место ставят искусственный.
Механические искусственные клапаны для протезирования при трикуспидальном стенозе в Европе используются крайне редко. Это связано с тем, что в правой половине сердца чаще образуются тромбы. В итоге риск тромбоза клапана остается повышенным даже на фоне постоянного приема антикоагулянтов.
Биологические клапаны имеют меньший срок службы, но они не провоцируют тромбообразования. Антикоагулянты достаточно принимать только в первые 3 месяца после операции, а затем их использование не требуется.
Репротезирование клапана – операция по повторному протезированию. Так как устанавливают в основном биологический протез, со временем возможно развитие его дисфункции. В итоге может потребоваться повторное протезирование. В стандартном варианте она проводится в ходе повторной операции на открытом сердце. При этом послеоперационная летальность по данным разных авторов составляет 13-46%.
В Европе для повторного протезирования трикуспидального клапана используют более безопасную транскатетерную малоинвазивную операцию – TVIV («клапан в клапан»).
Прогноз трикуспидального стеноза
Изолированный стеноз трикуспидального клапана встречается очень редко. Обычно это лишь сопутствующее проявление клапанной болезни, в то время как прогноз определяется основным заболеванием.
Если другие клапаны не повреждены, то прогноз благоприятный. В большинстве случаев порок не тяжелый, существенно не влияет на гемодинамику. Лишь немногим пациентам требуется хирургическое лечение.
Летальность при операциях на трикуспидальном клапане составляет от 3 до 12%. Самое частое осложнение после его протезирования – атриовентрикулярная блокада, которая развивается у 25% пациентов. В случае блокады тяжелой степени требуется имплантация искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора).
Профилактика трикуспидального стеноза
Основная причина трикуспидального стеноза – ревматизм. Он возникает из-за нелеченной стрептококковой инфекции. Соответственно, самый эффективный метод профилактики порока – своевременное подавление очагов инфекции антибиотиками.
Чаще всего к ревматизму приводит нелеченная ангина. При стрептококковом тонзиллите, стрептококковом поражении кожи или других органов используют пенициллины или цефалоспорины. Непродолжительный курс антибиотикотерапии позволяет быстро ликвидировать очаг инфекции, предотвратить развитие ревмокардита (воспаления сердца) и формирования пороков, включая трикуспидальный стеноз.
Статья подготовлена по материалам:
Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) по лечению клапанной болезни сердца, 2017
Пороки трикуспидального (трехстворчатого) клапана, клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, 2018
McElhinney DB, Cabalka AK, Aboulhosn JA, et al. Transcatheter Tricuspid Valve-inValve Implantation for the Treatment of Dysfunctional Surgical Bioprosthetic Valves: An International, Multicenter Registry Study. Circulation. 2016