Кардиосклероз – замещение части миокарда соединительной тканью. По сути, это рубцы на сердце. Они могут быть единичными и крупными или множественными мелкими. Чаще всего кардиосклероз развивается после инфаркта миокарда. Часть сердечной мышцы отмирает в результате недостатка кровоснабжения. Затем в этой области образуется рубец, который поддерживает форму сердца, но не способен сокращаться, подобно мышце.
Кардиосклероз бывает:
- очаговый или крупноочаговый – формирование одного и более крупного рубца;
- диффузный или мелкоочаговый – формирование множественных мелких рубцов в миокарде диаметром до 2 мм.
Этиологические формы кардиосклероза
В подавляющем большинстве случаев это следствие инфаркта миокарда. Термин постинфарктный кардиосклероз относится к ишемической болезни сердца.
В российской литературе периодически употребляется термин «атеросклеротический кардиосклероз», подразумевающий, что в сердце постепенно образуется рубцовая ткань на фоне хронического кислородного голодания. Причиной становится атеросклеротическое поражение коронарных артерий и, как следствие, ишемическая болезнь сердца (ИБС). Но в действительности атеросклеротический кардиосклероз не является самостоятельным диагнозом и не требует отдельного лечения. Этот термин отсутствует в Международной классификации болезней. В Европе такого диагноза нет. В результате ИБС и гипертонической болезни в миокарде действительно происходят изменения. Их называют диффузный фиброз. Но это патологоанатомическое заключение, а не клинический диагноз.
Другие причины заболевания, кроме инфаркта миокарда, встречаются редко. Это может быть:
- миокардит – воспаление сердца, обычно инфекционного происхождения;
- ревмокардит – аутоиммунное воспаление сердца на фоне ревматической лихорадки;
- коллагенозы – ревматическое заболевания, которые иногда протекают с поражением сердца;
Изредка встречаются случаи врожденного кардиосклероза. При этом заболевании сильно утолщается эндокард, что вызывает дисфункцию миокарда.
Симптомы кардиосклероза
При наличии рубцов в миокарде ухудшается его сократимость и нарушается проводимость. В результате развивается сердечная недостаточность и сердечные блокады. Кроме того, пациенты с кардиосклерозом продолжают страдать от симптомов ишемической болезни сердца. У некоторых развивается недостаточность митрального клапана.
Таким образом, симптомы дает не сам кардиосклероз, а заболевания, на фоне которых он развивается, а также последствия появления рубцов в сердце. Симптоматика неспецифична. Наиболее частые жалобы пациентов:
- одышка;
- боль в сердце, усиливающаяся при нагрузке;
- ощущение перебоев в работе сердца;
- замирания сердца;
- редкий пульс;
- возможны обмороки;
- отеки на ногах;
- ухудшение переносимости физических нагрузок;
- слабость.
Осложнения кардиосклероза
Основные проблемы пациентов с диффузным кардиосклерозом: сердечная недостаточность и нарушения сердечной проводимости (блокады). Это может быть атриовентрикулярная (АВ) блокада или блокада ножек пучка Гиса.
У больных с очаговой формой развивается сердечная недостаточность и тяжелые желудочковые аритмии. Хуже всего прогноз у пациентов, у которых формирование рубцов в сердечной мышце привело к появлению аневризмы левого желудочка – мешковидное локальное выбухание сердца.
Диагностика кардиосклероза
Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца) – основной метод диагностики. Это самая распространенная методика визуализации сердца. Врач может увидеть рубцы, оценить их размеры и расположение.
В ходе диагностики важно оценить жизнеспособность миокарда. Зоны кардиосклероза всегда имеют мозаичную структуру. В них есть не только рубцовая, но и жизнеспособная ткань, содержащая нормальные клетки сердечной мышцы. Чтобы определить прогноз и спланировать лечение, врачи проверяют, какие участки сердца всё ещё жизнеспособны. Используются такие исследования:
- ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – радионуклидный метод диагностики. Врачи вводят радиоизотопы, а затем проверяют, в каких областях сердца они накапливаются.
- УЗИ или МРТ с контрастом – вводятся контрастные препараты, которые накапливаются в жизнеспособных участках миокарда, а затем отображаются в ходе сканирования.
ПЭТ обладает более высокой прогностической ценностью, поэтому в Европе используется чаще. В странах с низким финансированием медицины вместо ПЭТ часто используют другой метод, аналогичный по сути, но менее точный: перфузионная сцинтиграфия миокарда. Он позволяет косвенно судить о жизнеспособности участков миокарда по интенсивности кровотока.
Лечение кардиосклероза
Непосредственно сам кардиосклероз лечения не требует. Врачи лечат его причину – ишемическую болезнь сердца, а также его последствия – хроническую сердечную недостаточность, клапанные пороки, аневризму левого желудочка. Используются как консервативные, так и хирургические методы.
Медикаментозная терапия. Болезнь обычно развивается как одна из клинических форм ишемической болезни сердца. Она требует медикаментозной терапии для расширения коронарных сосудов и улучшения метаболических процессов в миокарде. После развития заболевания у некоторых пациентов появляются признаки сердечной недостаточности. Это состояние тоже корректируют препаратами. Пациенты получают нитраты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, антиагреганты. При высоком артериальном давлении назначается антигипертензивная терапия.
Коррекция клапанных пороков. На фоне кардиосклероза возможно развитие пороков сердечных клапанов. Чаще всего развивается недостаточность митрального клапана. Она возникает у одного из трех пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. Для лечения заболевания проводят хирургическую операцию на открытом сердце или малоинвазивную эндоваскулярную процедуру. При использовании хирургического метода лечения возможно одномоментное аортокоронарное шунтирование для лечения ишемической болезни сердца.
Ресинхронизирующая терапия. При нарушении функции сердца может потребоваться имплантация электрокардиостимулятора. Это устройство, которое генерирует электрические импульсы и заставляет сердце сокращаться в заданном ритме. При сердечной недостаточности, развившейся в результате кардиосклероза, разные камеры сердца могут сокращаться не синхронно, что снижает эффективность гемодинамики (кровообращения). Врачи имплантируют под кожу грудной клетки кардиостимулятор, и помещают в сердце три электрода: в правое предсердие, левый и правый желудочек. Это малоинвазивная манипуляция, которая выполняется с доступом через кровеносные сосуды.
Клеточная кардиомиопластика. Это экспериментальный метод лечения. Врачи вводят стволовые клетки пациента внутривенно. Клетки мигрируют в миокард, дифференцируются до кардиомиоцитов (клеток сердца) и частично замещают дефект, улучшая сердечную функцию. После этой процедуры отмечается увеличение областей жизнеспособного миокарда, улучшается его кровоснабжение. Пока что неизвестно, влияет ли клеточная кардиомиопластика на выживаемость пациентов с кардиосклерозом.
Иссечение аневризмы и пластика миокарда. У одного из трех пациентов с кардиосклерозом формируется аневризма левого желудочка – выпячивание в виде мешка. Она ухудшает функцию сердца, является источником образования тромбов, и к тому же, может разорваться. Если аневризма мешает сердечной мышце сокращаться, вызывает сердечную недостаточность, становится слишком крупной, её удаляют. В Европе такие операции проводят без искусственного кровообращения. Врач удаляет рубцы и воссоздает нормальную анатомическую форму левого желудочка. Часто одномоментно выполняется пластика или протезирование митрального клапана, аортокоронарное шунтирование. Проблемой хирургического лечения пациентов с аневризмой левого желудочка остается высокая летальность. Во время и после операции умирает 5-7% больных. В Европе летальность составляет 2-3%.
Прогноз и профилактика кардиосклероза
Риск смерти в течение первого года после инфаркта миокарда и развития кардиосклероза составляет 15%.
Так как патология в большинстве случаев является следствием инфаркта миокарда, то профилактика этого заболевания идентична профилактике ишемической болезни сердца. Основные рекомендации:
- Диета: максимум растительной пищи, минимум жирной пищи животного происхождения, красного мяса, субпродуктов. Необходимо ограничение соли.
- Регулярные физические нагрузки: минимум 30 минут в день.
- Контроль массы тела. Коррекция ожирения в случае его развития.
- Контроль артериального давления, уровня глюкозы и холестерина в крови. При необходимости – медикаментозная терапия для нормализации этих показателей.
У пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, проводятся эндоваскулярные процедуры и хирургические операции по реваскуляризации (восстановления кровообращения) миокарда. Они снижают риск инфаркта и постинфарктного кардиосклероза.
Статья подготовлена по материалам:
Travers J.G., Kamal F.A., Robbins J., Yutzey K.E., et al. Cardiac fibrosis. Circ Res. 2016
Jernberg T., Hasvold P., Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur. Heart J. 2015
European Guidelines on cardiovascular diseases prevention in clinical practice // Eur. Heart J. - 2012