Нарушение мозгового кровообращения – группа заболеваний, для которых характерно отмирание ткани мозга в результате плохого кровоснабжения клеток или полного прекращения кровотока. В Европе для лечения этих патологий используют медикаментозную терапию, эндоваскулярные, эндоскопические и микрохирургические операции.
Разновидности нарушения мозгового кровообращения
Нарушения мозгового кровообращения бывают острые и хронические.
Хроническое нарушение мозгового кровообращения называется дисциркуляторная энцефалопатия. Это постепенное, в течение многих лет и десятилетий, отмирание мозга в результате его плохого кровоснабжения.
К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся:
- геморрагический инсульт – кровоизлияние в мозг или его оболочки;
- ишемический инсульт – отмирание участка мозга в результате прекращения его кровоснабжения;
- транзиторная ишемическая атака – нарушение кровоснабжения с последующим его самопроизвольным восстановлением, все симптомы регрессируют в течение 24 часов.
В свою очередь геморрагический инсульт делится на субарахноидальное кровоизлияние (кровь попадает между мягкой и паутинной оболочками мозга) и гипертензивное внутримозговое кровоизлияние (в паренхиму мозга).
Причины нарушения мозгового кровообращения
Две основные причины хронического нарушения мозгового кровообращения: артериальная гипертензия и атеросклероз. При атеросклерозе сосуды закупориваются бляшками, сужается их просвет, поэтому мозговая ткань не получает достаточного количества крови. Часть сосудов закупориваются тромбами. При артериальной гипертензии сосуды не только сужаются, но и часто разрываются.
Механизмы развития острого нарушения мозгового кровообращения различны, это может быть:
- сужение сосудов (спазм, закупорка тромбом или эмболом, сдавление извне);
- разрыв сосудов с кровоизлиянием;
- сгущение крови;
- нехватка крови в сосудах или сильное замедление её движения – например, при массивной кровопотере или слишком низком кровяном давлении, прекращении сердечной деятельности.
Ишемический инсульт в 70% случаев вызван тромбом, который появляется внутри артерии. Он формируется на месте нестабильной атеросклеротической бляшки. Реже тромб попадает в сосуды из других областей тела, например, из сердца.
Геморрагический инсульт встречается в 7-8 раз реже, чем ишемический, но протекает тяжелее: летальность пациентов достигает 50%, а среди выживших 75% остаются инвалидами. В 70% случаев причиной становится разрыв сосудов мозга на фоне гипертензивного криза (внезапного повышения артериального давления). Другие причины:
- разрыв аневризмы – мешковидного выпячивания артерии (основная причина субарахноидального кровоизлияния);
- нарушение свертываемости крови (передозировка антикоагулянтов, цирроз печени, коагулопатии);
- васкулиты (воспаление сосудов);
- онкопатологии;
- черепно-мозговые травмы.
Симптомы нарушения мозгового кровообращения
Типичные проявления субарахноидального кровоизлияния:
- внезапная сильная головная боль;
- рвота;
- светобоязнь;
- утрата сознания;
- повышенное артериальное давление.
У одного из трех пациентов наблюдаются атипичные клинические формы. Они могут имитировать мигрень, гипертонический криз, психоз или менингит.
Гипертензивное внутримозговое кровоизлияние проявляется общемозговыми и очаговыми симптомами. Общемозговые признаки являются ведущими: головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, угнетение сознания. У 2 из 3 пациентов обнаруживают симптомы раздражения мозговых оболочек. Часто встречается вегетативная симптоматика: покраснение кожи, потливость, хриплое дыхание. При небольших кровоизлияниях, а также у лиц пожилого и старческого возраста может преобладать очаговая симптоматика. Она зависит от локализации гематомы.
Характерные признаки ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки: сильная слабость мышц, обычно на одной стороне, деформация лица, неестественные позы. Часто нарушается функция черепных нервов, нарушается речь, сознание, координация.
Хроническое нарушение мозгового кровообращения вызывает такие же симптомы, как при инсульте, с той лишь разницей, что они появляются не внезапно, а прогрессируют десятилетиями. Постепенно ухудшаются познавательные функции мозга, страдает память, эмоции, может развиться деменция. Появляются парезы (слабость мышц), нарушается координация, речь, функции тазовых органов, речь.
Диагностика нарушения мозгового кровообращения
Основа диагностики нарушения мозгового кровообращения в острый период – компьютерная томография. Для оценки состояния мозга через несколько дней после инсульта, а также при хроническом нарушении мозгового кровообращения, используют МРТ. Для оценки состояния крупных сосудов используют УЗИ с допплером.
Лечение нарушения мозгового кровообращения
При хроническом нарушении мозгового кровообращения лечение направлено на устранение его причин. Главные причины: артериальная гипертензия и атеросклероз. Поэтому важное условие успешной терапии – нормализация артериального давления, исключение его перепадов, особенно в утренние часы, а также уменьшение уровня «плохого» холестерина в крови.
Для лечения артериальной гипертензии врачи используют такие группы препаратов:
- ингибиторы АПФ или сартаны;
- диуретики;
- кальциевые блокаторы;
- бета-адреноблокаторы.
Для борьбы с гиперлипидемией в основном используют статины. Они снижают уровень холестерина. Для уменьшения концентрации триглицеридов в крови применяют фибраты.
Препараты, расширяющие сосуды мозга, оказывающие нейропротекторное, антиоксидантное действие и другие лекарства для центральной нервной системы (включая вытяжки из головного мозга животных) не имеют доказанной эффективности. В Европе их не используют.
При остром нарушении мозгового кровообращения первоочередная задача состоит в том, чтобы устранить его причину. Это нужно сделать в первые несколько часов после инсульта, пока мозговая ткань ещё сохраняет жизнеспособность. В случае успеха большинство симптомов регрессирует.
Лечение ишемического инсульта должно проводиться в первые 3 часа после появления симптомов. Пациенту экстренно проводят компьютерную томографию, чтобы отличить ишемический инсульт от геморрагического. Затем проводится одна из двух процедур, в зависимости от технических возможностей клиники:
- эндоваскулярная реканализация;
- системный тромболизис.
Эндоваскулярная реканализация – это процедура, которая проводится через кровеносные сосуды в условиях рентгенохирургического отделения. Врачи извлекают тромб из артерии, растворяют его или разрушают. Возможно расширение кровеносного сосуда раздувающимся баллоном с последующим установлением внутрь стента (каркаса).
Системный тромболизис – используется при отсутствии рентгенохирургического отделения и опытных операторов, способных извлекать тромбы из сосудов. Внутривенно вводят фибринолитики – лекарства, которые растворяют тромбы. Этот метод тоже очень эффективен, и к тому же, прост в применении. Но есть недостаток: у 10% больных развиваются тяжелые геморрагические осложнения (кровотечения).
При геморрагическом инсульте лечебная тактика зависит от типа кровоизлияния.
При субарахноидальном кровоизлиянии показано хирургическое вмешательство в первые сутки – выключение из кровотока аневризмы и удаление гематомы. Типы операций:
- эндоваскулярные вмешательства – выполняются через кровеносные сосуды;
- нейрохирургические операции – через трепанационное окно в черепе.
Эндоваскулярные операции делают для выключения аневризмы из кровотока. Такое лечение менее травматично для пациента, но возможность его проведения зависит от локализации аневризмы. Эндоваскулярные вмешательства проводят, если патологически расширенные сосуды находятся в области ствола и бифуркации базилярной артерии, задней мозговой артерии. Через сосуды выключают аневризмы внутричерепного отдела позвоночной артерии. При других локализациях предпочтительны микрохирургические операции. Но если они противопоказаны пациенту, делают эндоваскулярные вмешательства.
При гипертензивном внутримозговом кровоизлиянии операцию проводят лишь некоторым пациентам, как правило для сохранения жизни. Часто приходится прибегать к декомпрессионной трепанации черепа, чтобы устранить внутричерепную гипертензию. Врачи также удаляют хирургическим методом гематомы, которые имеют большой объем. Какой объем считается большим, зависит от локализации очага кровоизлияния.
В Европе для устранения гематомы применяются малоинвазивные вмешательства:
- эндоскопическая аспирация (отсасывание) гематомы (области скопления крови);
- пункционная аспирация (проводится при помощи толстой иглы);
- локальный фибринолиз – растворение кровяных сгустков.
Пациенты с инсультом проходят лечение в отделении интенсивной терапии. После острого нарушения мозгового кровообращения происходит спазм сосудов, возможен отек мозга и другие осложнения. Задача врачей состоит в том, чтобы поддерживать жизненные функции в острейший период заболевания.
С первых дней болезни начинается реабилитация. Она направлена на восстановление утраченных функций мозга, возвращение способности к самообслуживанию, иногда удается вернуться к работе и активной социальной жизни. Реабилитационные мероприятия наиболее эффективны в первые 3 месяца после острого нарушения мозгового кровообращения.
Профилактика нарушения мозгового кровообращения
Для профилактики нарушений мозгового кровообращения стоит вести здоровый образ жизни: не курить, не злоупотреблять алкоголем, заниматься спортом, контролировать массу тела. В рационе должна преобладать растительная пища. При артериальной гипертензии, сахарном диабете, и дислипидемии необходима пожизненная медикаментозная терапия для уменьшения сердечно-сосудистых рисков.
Статья подготовлена по материалам:
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов, 2020
Геморрагический инсульт, клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, 2020
Дисциркуляторная энцефалопатия, учебное пособие для врачей, 2017