Трепетание сердца

• Что это?
• Виды и патологические механизмы
• Причины
• Проявления
• Методы диагностики
• Варианты лечения
• Критерии прогноза и меры предупреждения

Определение

Трепетание сердца — это обобщенное просторечное определение одного из двух патологических состояний.

1. Трепетание желудочков сердца.
2. Трепетание предсердий.

Трепетание желудочков — это терминальное реанимационное состояние, при котором сердце неспособно перекачивать кровь по сосудам. Оно сопровождается потерей сознания, быстро нарастающими симптомами тканевой гипоксии, и без немедленного начала реанимационных мероприятий в течение нескольких минут приводит к летальному исходу.

Поэтому в общей практике под трепетанием сердца чаще всего понимается трепетание предсердий.

Трепетание предсердий (ТП) — это сердечная аритмия, характеризующаяся частотой сокращения 240-400 ударов в минуту, обычно с некоторой степенью блокады проводимости атриовентрикулярного (АВ) узла. При наиболее распространенной форме трепетания предсердий (типичное ТП) электрокардиография (ЭКГ) демонстрирует отрицательную пилообразную форму в отведениях II, III и aVF.

Типичное (или классическое) ТП включает однократный возвратный контур с активацией круга в правом предсердии вокруг кольца трикуспидального клапана. Фронт электрической волны чаще всего распространяется против часовой стрелки. Атипичное ТП происходит по другой схеме. Оно может вовлекать правое или левое предсердие. 

ТП связано с множеством сердечных заболеваний. В большинстве исследований примерно 60% пациентов с трепетанием предсердий страдают ишемической болезнью сердца (ИБС) или гипертонической болезнью; 30% не имеют сердечных заболеваний. Необычные формы трепетания предсердий были отмечены при длительном наблюдении у 26% пациентов с хирургической коррекцией врожденных пороков сердца. 

Симптомы у пациентов с ТП обычно отражают снижение сердечного выброса в результате учащенного желудочкового ритма. Самый частый симптом - учащенное сердцебиение. Другие симптомы включают усталость, одышку и боль в груди. ЭКГ важна для постановки диагноза. Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) остается предпочтительным методом начальной визуализации для оценки ТП. 

В этом состоянии очень важно контролировать частоту желудочковой реакции или вернуть пациента к синусовому ритму. Прежде всего, рассматривается возможность немедленной электрической кардиоверсии для гемодинамически нестабильных пациентов. Катетерная абляция остается наиболее подходящей терапией для больных с типичным ТП если они подходят по критерию противопоказаний.  

Трепетание предсердий во многом похоже на фибрилляцию  (основное заболевание, патологические факторы, осложнения и лечение). У некоторых пациентов даже наблюдается и трепетание, и фибрилляция предсердий. Однако основной механизм ТП делает эту аритмию поддающейся лечению с помощью чрескожных катетеров.

Классификация и механизм возникновения нарушений

У людей наиболее распространенная форма предсердного трепетания (типичная) включает однократный возвратный контур с активацией цикла в правом предсердии вокруг кольца трикуспидального клапана (чаще всего в направлении против часовой стрелки) с областью медленной проводимости, расположенной между трикуспидальным клапаном, кольцом и устьем коронарного синуса (подевстахиевый перешеек).

Типичное предсердное трепетание  против часовой стрелки имеет каудокраниальную активацию (против часовой стрелки вокруг кольца трикуспидального клапана при просмотре в левом переднонаклонном рентгеноскопическом изображении) межпредсердной перегородки. 

Типичное ТП также может иметь обратную последовательность активации (по часовой стрелке вокруг кольца трикуспидального клапана). Такой вариант встречается гораздо реже. Когда электрическая активность движется по часовой стрелке, электрокардиограмма (ЭКГ) покажет положительные волны трепетания в отведениях II, III и aVF, и они могут выглядеть несколько синусоидальными. Эта аритмия до сих пор считается типичной, зависимой от перешейка трепетания. Его обычно называют обратным типичным ТП.

Атипичное ТП менее изучено и электроанатомически охарактеризовано. Оно может происходить:

• из правого предсердия в результате хирургических рубцов;
• из левого предсердия, в частности из легочных вен (место фокального входа);
• из митрального кольца. 

Трепетание левого предсердия — распространенное осложнение после процедур линейной абляции (при фибрилляции предсердий). 

Причины возникновения

ТП связано с множеством сердечных заболеваний. В большинстве исследований примерно 30% пациентов с трепетанием предсердий страдают ишемической болезнью сердца, 30% — гипертонической болезнью сердца и 30% — не имеют основного сердечного заболевания. Ревматический порок сердца, врожденный порок сердца, перикардит и кардиомиопатия также могут привести к развитию трепетания. В редких случаях с этим состоянием  связаны пролапс митрального клапана или острый инфаркт миокарда.

Кроме того, с ТП связаны следующие состояния:

• гипоксия;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• легочная эмболия;
• гипертиреоз;
• феохромоцитома;
• дисбаланс электролитов;
• потребление алкоголя;
• тучность;
• гликозиды наперстянки;
• миотоническая дистрофия в детстве.

ТП может быть следствием операции на открытом сердце. После кардиохирургии оно может возникать в результате появления естественных барьеров — разрезов предсердий и сердечных рубцов. У некоторых пациентов после процедур изоляции легочной вены по поводу фибрилляции предсердий развивается атипичное трепетание левого предсердия.

Хотя нет четко определенных генетических состояний, вызывающих трепетание предсердий, во многих случаях, вероятно, существует генетическая предрасположенность к его возникновению. Полногеномные ассоциативные исследования последних лет выявили гены, связанные с трепетанием предсердий. 

Ген PITX2 (парный гомеодомен2) в локусе хромосомы 4q25, как известно, играет важную роль в лево-правой асимметрии сердца и, как было обнаружено, имеет сильную связь с фибрилляцией предсердий и еще более сильную связь с типичным ТП. Но клинически доступных генетических тестов, которые могли бы идентифицировать людей с повышенным риском ТП, пока нет.

Симптомы  и сопутствующие проявления 

Симптомы у пациентов с ТП обычно отражают снижение сердечного выброса в результате учащенного желудочкового ритма. При этом вопреки расхожему представлению ощущение «трепыхания сердца» не возникает. Состояние которое некоторые пациенты склонны описывать как «трепыхания сердца» возникает при пароксизмальной желудочковой тахикардии.

Типичные симптомы ТП включают:

• головокружение;
• усталость или плохая переносимость упражнений;
• легкая одышка;
• предобморочное состояние.

Менее распространенные симптомы включают стенокардию, сильную одышку или обморок, возникающие в результате нарушения функции левого желудочка. При этой аритмии возможны тромбоэмболические явления.  

Кроме того, у пациентов могут быть симптомы состояний, вызывающих ТП. Они могут быть несердечными (например, гипертиреоз или заболевание легких) или сердечными.

Часто аритмия при этих состояниях возникает под воздействием провоцирующих факторов — алкоголь, пневмония, острый инфаркт миокарда и хирургические процедуры. Также спровоцировать приступ могут стимуляторы  —  женьшень, кокаин, эфедра или метамфетамин.

При ТП, продолжающемся более 48 часов, необходима антикоагулянтная терапия варфарином или чреспищеводная эхокардиография, чтобы исключить тромб в левом предсердии перед кардиоверсией до синусового ритма. 

Сам ритм ТП нестабилен и обычно возвращается либо к фибрилляции предсердий, либо к синусовому ритму. 

Остающиеся стабильное хроническое ТП — нетипично, но возможно. Наличие в анамнезе синдрома предвозбуждения (Вольфа-Паркинсона-Уайта) указывает на подверженность пациента риску проведения волн трепетания 1:1, что может вызвать фибрилляцию желудочков и смерть.

Пациенты с одновременно диагностированной новой быстрой фибрилляцией предсердий или трепетанием предсердий и снижением фракции выброса левого желудочка, как правило, часто имеют тромбы ушка левого предсердия.

Диагностика

Электрокардиография (ЭКГ)  может предоставить важную информацию, позволяющую отличить «типичное» ТП от «атипичного». Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) считается предпочтительным методом начальной диагностики для оценки трепетания предсердий.

Анамнез и результаты физикального обследования служат ориентиром для лабораторных исследований. Хотя гипертиреоз остается редкой причиной ТП, бессимптомный гипертиреоз, особенно у пожилых пациентов, может проявляться фибрилляцией или ТП, и его следует исключить при исследованиях функции щитовидной железы.

Полный анализ крови проводится, если есть подозрение на анемию или если у пациента в анамнезе недавняя или текущая кровопотеря, связанная с имеющимися симптомами. 

Рентгенография грудной клетки может быть полезна при оценке заболеваний легких и легочной сосудистой сети. Рентгенографические данные грудной клетки обычно нормальны у пациентов с ТП, но рентгенологические признаки отека легких могут отмечаться в подострых случаях.

Лечение

Общие цели лечения симптоматического ТП аналогичны целям лечения фибрилляции предсердий и включают пять целей.

1. Контроль частоты желудочков
2. Восстановление синусового ритма
3. Профилактика повторных эпизодов или уменьшение их частоты или продолжительности
4. Профилактика тромбоэмболических осложнений
5. Минимизация побочных эффектов от терапии

Однако эти цели должны выбираться применительно к потребностям каждого пациента. В острой ситуации с ожидающимся гемодинамическим коллапсом в соответствии с алгоритмами усовершенствованной системы жизнеобеспечения взрослых (ACLS) для лечения фибрилляции и ТП рассматривается возможность немедленной электрической кардиоверсии для гемодинамически нестабильных пациентов.

Основная разница между фибрилляцией предсердий и трепетанием предсердий заключается в том, что большинство случаев ТП можно вылечить с помощью радиочастотной абляции (РЧА). Во всех доступных исследованиях катетерная абляция превосходит стратегии контроля частоты сердечных сокращений и ритма с помощью антиаритмических препаратов.

В Бельгии и других странах Евросоюза катетерная абляция  стала терапией первой линии у пациентов с типичным трепетанием предсердий при отсутствии противопоказаний.  Абляция обычно выполняется как плановая процедура, однако это можно сделать и при внезапном ТП.

Учитывая высокую эффективность и низкую частоту осложнений, РЧА превосходит медикаментозную терапию. Успешная абляция снижает или устраняет потребность в длительном приеме антиаритмических препаратов и антикоагулянтов (кроме случаев, когда у пациента также имеется фибрилляция предсердий).

Медикаментозная терапия

Как и у пациентов с фибрилляцией , решение о необходимости постконверсионной антикоагуляции принимается после рассмотрения индивидуальных рисков тромбоэмболии и кровотечения у каждого пациента. Данные исследований чреспищеводной эхокардиографии (ЧЭЭ) показывают, что после конверсии рекомендуется антикоагулянтная терапия, поскольку скорость кровотока в придатках становится очень низкой сразу после конверсии и медленно восстанавливается.

При эпизодах ТП неопределенной продолжительности или более 48 часов антикоагулянтную терапию проводить следует обязательно. Контроль частоты и терапевтическая антикоагуляция необходимы как минимум за 4 недели до кардиоверсии. Если кардиоверсия необходима раньше, антикоагулянтную терапию гепарином внутривенно (IV)  назначают как можно ближе ко времени кардиоверсии. Также требуется антикоагулянтная терапия в течение как минимум четырех недель после кардиоверсии. Если на основании результатов ЧЭЭ наблюдается или подозревается тромб — кардиоверсию откладывают.

Противопоказания к проведению катетерной абляции у пациентов с ТП — причина изменить лечение. У таких больных эффективны стратегии контроля частоты и ритма. Из-за риска аритмии такие препараты, как ибутилид, соталол и дофетилид, следует назначать в стационарных условиях. Осложнения могут возникнуть после перехода в синусовый ритм. Риск проаритмии, вероятно, наиболее высок в течение первых 24-48 часов после начала приема антиаритмических средств.

К предпочтительным лекарствам, замедляющим проведение атриовентрикулярного (АВ) узла, относятся бета-блокаторы (лабеталол, атенолол, метопролол, пропранолол) и блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем). Эти лекарства используются для контроля желудочкового ритма. Они также используются у пациентов, которые принимают антиаритмические препараты класса IA или IC (для предотвращения быстрого желудочкового ответа, который может возникнуть при замедлении частоты предсердий).

Рассмотрение вопроса о применении антикоагулянтов у этой популяции пациентов (по крайней мере, до тех пор, пока синусовый ритм не будет поддерживаться) – обязательное условие. Показана антикоагулянтная терапия (например, варфарин), особенно если ТП длится более 48 часов или его начало неизвестно.

Пациентам необходимо поддерживать терапевтическое международное нормализованное отношение (МНО) в течение 3 недель до конверсии и не менее 4 недель после преобразования в синусовый ритм. 

Пациентам с хроническим ТП рекомендуется постоянная длительная антикоагулянтная терапия.  Особенная осторожность  требуется при добавлении дополнительных лекарств (включая антибиотики), поскольку они могут резко изменить МНО у пациентов, принимающих варфарин.

У пациентов, нуждающихся в кардиохирургии, изменение разреза предсердия и создание криотермического поражения, аналогичного поражению, образовавшемуся при абляции с помощью радиочастотного катетера,  может предотвратить повторную послеоперационную аритмию.

Прогноз и профилактика

Прогноз трепетания  зависит от основного состояния здоровья пациента. Любая длительная предсердная аритмия может вызвать кардиомиопатию, вызванную тахикардией. Важно вмешаться, чтобы контролировать частоту желудочковой реакции или вернуть пациента к синусовому ритму. Тромбообразование в левом предсердии описано у 10-21%пациентов с трепетанием предсердий. Также описаны тромбоэмболические осложнения. 

Из-за проводящих свойств атриовентрикулярного узла у многих людей с трепетанием  желудочковый ответ будет быстрее, чем у людей с фибрилляцией предсердий. Частоту сердечных сокращений часто труднее контролировать при трепетании предсердий, чем при фибрилляции предсердий, из-за повышенной скрытой проводимости у лиц с фибрилляцией.

По большей части, заболеваемость и смертность следствием осложнений, связанных с гемодинамическими нарушениями, например, обморока и застойной сердечной недостаточности. У пациентов с трепетанием  риск возникновения эмболии приближается к таковому при фибрилляции. У пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, у которых развивается трепетание предсердий, могут развиваться опасные для жизни желудочковые реакции, поэтому им стоит оценить возможность катетерной абляции дополнительного обходного пути.

Получите больше информации о возможностях лечения и профилактики трепетания сердца в кардиологических центрах Бельгии. Закажите обратный звонок или напишите нам через форму обратной связи.

 Статья подготовлена по материалам:

1. Author: Lawrence Rosenthal, MD, PhD, FACC, FHRS; Chief Editor: Jeffrey N Rottman, MD «Atrial Flutter»

https://emedicine.medscape.com/article/151210

2. L. Brent Mitchell, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary «Atrial Flutter»

https://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/arrhythmias-and-conduction-disorders/atrial-flutter

3. Medical Author: Charles Patrick Davis, MD, PhD Medical Editor: William C. Shiel Jr., MD, FACP, FACR «Atrial Flutter vs. Atrial Fibrillation: What Are the Differences (Symptoms, ECG, Causes)?»

https://www.medicinenet.com/atrial_flutter_vs_atrial_fibrillation/article.htm