Болезни миокарда

• Этиология
• Клиническая картина
• Типы заболеваний миокарда
• Методы диагностики
• Консервативное и хирургическое лечение
• Меры профилактики

Основных болезней миокарда три: ишемическая болезнь сердца, миокардит и кардиомиопатия. Но каждый из этих терминов подразумевает много разных диагнозов. Например, ИБС может проявляется как стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз. Кардиомиопатии тоже представляют собой разные заболевания: врожденные и приобретенные, связанные с расширением, утолщением миокарда или нарушением наполнения сердца кровью.

Причины болезней миокарда

Миокардит – термин, означающий, что в миокарде есть воспалительный процесс. Но причины этого воспаления разные. По этиологической классификации миокардиты делят на две группы:

• инфекционные;
• неинфекционные.

Подавляющее большинство инфекционных эндокардитов вызваны вирусами. Редкие возбудители: бактерии, паразиты, грибы.

Неинфекционных причин миокардита очень много:

• ревматизм;
• системные заболевания соединительной ткани;
• лучевая терапия;
• отравление токсинами;
• эндокринные расстройства (чаще всего тиреотоксикоз – избыточная продукция гормонов щитовидной железы).

Кардиомиопатия бывает разных типов, и для них характерны свои причины.

Гипертрофическая кардиомиопатия – это врожденное заболевание. Сердце постепенно утолщается, но в детском возрасте симптомов обычно нет. У многих больных они не появляются никогда. Генетические исследования показывают, что встречаемость гипертрофической кардиомиопатии составляет 0,6%, но только у 0,2% людей устанавливается соответствующий диагноз при жизни. Это значит, что в 2 случаях из 3 наличие этой болезни не вызывает никаких проблем: сердце немного увеличивается, но не настолько сильно, чтобы вызвать ишемическую болезнь сердца, брадикардию или сердечную недостаточность.

Дилатационная кардиомиопатия – это когда расширяется полость желудочков. Это самая частая форма патологии. Она развивается вторично, на фоне других болезней:

• инфекционных;
• эндокринных;
• онкологических;
• системных заболеваний соединительной ткани;
• мерцательной аритмии;
• препараты;
• яды и т.д.

Возможно, вы обратили внимание, что в этом списке нет самых частых болезней сердца: ишемической болезни и клапанных пороков. Эти исключительно вопрос терминологии. Кардиомиопатия – диагноз, который устанавливают только после исключения ИБС и клапанной болезни. Но по сути, при этих патологиях точно так же расширяются желудочки, и лечение пациентам требуется аналогичное.

Симптомы болезней миокарда

При миокардите самый частый симптом – одышка. На неё жалуются 70% обратившихся к врачу пациентов. У одного из трех больных наблюдаются дополнительные симптомы, в числе которых: лихорадка, учащение пульса, боль в области сердца.

Гипертрофическая кардиомиопатия многие годы может никак себя не проявлять. Заболевание может манифестировать как в детском возрасте, так и в глубокой старости. Симптомы дает не сам факт утолщения сердца, а осложнения этого состояния:

• сердечная недостаточность;
• ишемическая болезнь сердца;
• брадикардия.

ИБС проявляется болью за грудиной, усиливающейся при физической нагрузке. При брадикардии пульс становится редким, возможны приступы головокружения, ухудшается переносимость физических нагрузок. При сердечной недостаточности появляется одышка и отеки на ногах, кожа становится бледной, кончики пальцев и мочки ушей синеют.

Дилатационная кардиомиопатия тоже проявляется симптомами сердечной недостаточности.

Классификация болезней миокарда

Миокардит может быть активным или пограничным. Для активного характерна гибель сердечной мышцы и изменение структуры сердца. Пограничный не сопровождается гибелью клеток сердечной мышцы, не меняется структура сердца.

По классификации Либермана выделяют 6 форм миокардита:

• Фульминантный – самый тяжелый, имеющий высокие показатели летальности от сердечной недостаточности.
• Острый – после выздоровления переходит в кардиомиопатию из-за расширения левого желудочка.
• Хронический активный – точное время возникновения болезни неизвестно, симптомы нарастают очень медленно, но исход такой же: кардиомиопатия.
• Хронический персистирующий – переходит в кардиомиопатию, но в отличие от предыдущих вариантов заболевания не вызывает сердечной недостаточности.
• Гигантоклеточный – очень редкий, но фактически неизлечимый. Болезнь развивается из-за аутоиммунного поражения миокарда.
• Эозинофильный – часто вызван препаратами. Провоцирует образование тромбов в сердце, имеет высокую летальность от тромбоэмболических осложнений.

Кардиомиопатия бывает:

• гипертрофическая – утолщение сердечной мышцы;
• дилятационная – расширение полости желудочка (обычно левого);
• рестриктивная – нарушение наполнения желудочков кровью в фазу расслабления сердечной мышцы;
• правожелудочковая аритмогенная – нарушение ритма сердца из-за замещения мышечных волокон рубцами и жировой тканью.

Диагностика болезней миокарда

При миокардите самый информативный метод неинвазивной диагностики – МРТ сердца. При отсутствии технических возможностей для его проведения используют УЗИ.

Наиболее точное исследование – биопсия миокарда. Но это инвазивная процедура: врач должен получить фрагмент сердечной мышцы для исследования в лаборатории. Поэтому в большинстве случаев биопсию не делают. Её проводят строго по показаниям:

• тяжелая сердечная недостаточность;
• длительная сердечная недостаточность (свыше 2 недель), которая привела к расширению полости левого желудочка, атриовентрикулярной блокаде;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии больше 1 недели;
• сочетание миокардита, дилятационной кардиомиопатии и аллергии;
• подозрение на воспаление миокарда, связанное с приемом противоопухолевых средств;
• подозрение на новообразование в области сердечной мышцы.

Биопсию миокарда проводят путем катетеризации сердца. Врач делает разрез на ноге или руке, вводит катетер, а затем щипцами «откусывает» от 3 до 6 небольших (до 1 мм) фрагментов миокарда.

Помогают в диагностике лабораторные тесты на:

• маркеры разрушения сердечной мышцы;
• инфекции;
• гормоны;
• маркеры воспаления и антимиокардиальные антитела.

Основной метод диагностики кардиомиопатии – УЗИ (ЭхоКГ). С помощью ультразвука врач может увидеть утолщение или расширение левого желудочка.

Лечение болезней миокарда

Миокардит обычно лечат консервативными методами. Этиотропная терапия применяется очень редко. Это связано с тем, что большинство миокардитов вызваны вирусами. Какими именно, установить в клинических условиях удается далеко не всегда. Даже если этиология установлена, от большинства вирусных заболеваний лекарств попросту нет. Поэтому задача врачей состоит в том, чтобы поддерживать функцию сердца, пока организм сам избавляется от возбудителя инфекции.

Для уменьшения воспаления в сердечной мышце могут быть использованы глюкокортикоиды или иммунодепрессанты. При сердечной недостаточности применяют мочегонные средства, ингибиторы АПФ, блокаторы бета-адренорецепторов и другие средства. В период лечения рекомендован полный физический покой.

Хирургическое лечение проводится только в тяжелых случаях:

• при атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени – имплантируют кардиостимулятор;
• при тяжелой сердечной недостаточности – проводят трансплантацию сердца или устанавливают устройства механической поддержки гемодинамики.

Лечение дилатационной кардиомиопатии – только хирургическое. Препараты могут уменьшить симптомы, но не влияют на риск осложнений и продолжительность жизни.

Хирургическое вмешательство направлено на устранение обструкции выводного тракта левого желудочка (места впадения в аорту). Самая частая операция – септальная миомэктомия. Врач иссекает ткани межжелудочковой перегородки, формируя углубление в форме прямоугольника.

Дополнительно 15% пациентам требуется реконструкция митрального клапана для устранения его недостаточности.

В Европе для хирургического лечения используют также малоинвазивные процедуры: алкогольная септальная абляция, криоабляция, эмболизация спиралями, радиочастотная абляция.

Возможности лечения дилатационной кардиомиопатии ограничены. У многих пациентов полость желудочка уменьшается после реконструкции или протезирования митрального клапана. Но часто единственным решением проблемы может быть трансплантация сердца или установка устройств поддержки гемодинамики.

Иногда проводят операции по частичному иссечению желудочка или установке корсетов, которые сжимают миокард снаружи и уменьшают полость сердца. Эти типы вмешательств не всегда могут обеспечить хорошие долговременные результаты.

Профилактика болезней миокарда

Надежных методов профилактики кардиомиопатии и миокардита не существует. Они развиваются по причинам, которые плохо поддаются контролю.

Статья подготовлена по материалам:

Болезни сердца и сосудов: руководство Европейского общества кардиологов / под ред. А.Дж. Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серруиса, 2011

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / eds D.L. Mann, D.P. Zipes, P. Libby, R.O. Bonow, E. Braunwald. 10th ed. Saunders, 2015

Гипертрофическая кардиомиопатия, клинические рекомендации Российского кардиологического общества, 2020

Для лечения болезней миокарда вы можете поехать в Бельгию. Если вы рассматриваете возможность лечения за рубежом, получите консультацию специалистов Belhope Consulting.