Комбинированные нарушения ритма

• Причины, диагностика и лечение парасистолии
• Что такое эктопические ритмы с блокадой выхода
• Причины, симптомы и лечение атриовентрикулярной диссоциации

К комбинированным нарушениям ритма сердца относятся типы аритмии, которые связаны с одновременным нарушением и образования, и проведения импульсов. Большинство этих состояний не опасны и не требуют специального лечения. Они возникают вторично, на фоне других заболеваний сердца. К комбинированным нарушениям ритма относятся парасистолия, эктопические ритмы с блокадой выхода и атриовентрикулярная диссоциация.

Парасистолия

Парасистолия – это когда в сердце появляется дополнительный водитель ритма и посылает импульсы, вызывая внеочередные сокращения. Он функционирует независимо от основных водителей ритма (обычно это синусовый узел).

Чтобы оба водителя ритма существовали одновременно, необходима защита парацентра (очага парасистолии) от входящих в него импульсов с основного узла. В противном случае происходит его разрядка, и импульс не генерируется. Поэтому дополнительным условием для образования дополнительных импульсов является блокада входа.

То есть, импульсы из синусового узла не должны достигать парацентра. Только в этом случае он сохраняет активность. Но с другой стороны, из-за этой блокады из парацентра не все импульсы доходят к миокарду, поэтому частота внеочередных сокращений миокарда невысокая.

Виды

В зависимости от того, где располагается парацентр, парасистолия может быть:

• желудочковая (самый частый вариант);
• из атриовентрикулярного соединения (участок проводящей системы сердца между предсердиями и желудочками);
• из дополнительных предсердно-желудочковых путей (они образуются при некоторых врожденных патологиях, например при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта).

Причины

К развитию парасистолии приводит огромное количество острых и хронических заболеваний – не только сердца, но и других органов.

Самые частые причины парасистолии:

• клапанная болезнь сердца;
• ишемическая болезнь сердца;
• кардиомиопатия;
• эндокринные патологии;
• коллагенозы;
• облучение (обычно при лучевой терапии рака легкого, рака молочной железы);
• бронхолегочные патологии;
• отравление ядами;
• травма или операция на сердце;
• прием лекарств.

Сразу несколько причин могут воздействовать на сердце в комплексе. К тому же, в 55% случаев врачам вообще не удается установить причину парасистолии.

Диагностика

Парасистолия может быть зарегистрирована на ЭКГ. С помощью этого исследования также определяют вариант этой аритмии. Для оценки противоаритмической терапии используют холтеровское мониторирование (снимают ЭКГ в течение суток).

Опасна ли парасистолия

Парасистолия обычно не опасна. Она может возникать у клинически здоровых людей. Часто аритмия развивается на фоне органических заболеваний сердца, но она не ухудшает прогноз таких патологий. После успешной борьбы с основным заболеванием парасистолия уменьшается или проходит.

Этот тип аритмии обнаруживается у 0,15% населения на кардиограмме. Но если ЭКГ снимают в течение суток, то парасистолия будет выявлена у 4% всех людей. Обычно она не влияет на гемодинамику, не вызывает симптомов и не угрожает осложнениями.

Лечение

Специального лечения, направленного на устранение парасистолии, большинству пациентов не требуется. Достаточно устранения основного заболевания, которое вызвало этот тип аритмии. Если никаких заболеваний нет, парасистолия проходит самостоятельно.

Изредка нарушение ритма сохраняется месяцами и даже годами. В таких ситуациях лечение проводят амиодароном, но его длительный прием нежелателен из-за побочных эффектов. Препарат увеличивает интервал Q–T на кардиограмме. Если его продолжительность увеличивается до 440 мс и более, диагностируют приобретенный синдром удлиненного интервала Q–T. Это состояние повышает риск возникновения желудочковых тахикардий и самого опасного варианта аритмии – фибрилляции желудочков. Поэтому лечение проводят с регулярным контролем ритма при помощи ЭКГ. В случае значительного увеличения Q–T дозы лекарств уменьшают или антиаритмики отменяют.

Другие группы препаратов, которые могут быть использованы при парасистолии: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция.

Изредка возникает потребность в хирургическом лечении. Оно позволяет раз и навсегда устранить парасистолию. Суть лечения заключается в разрушении очага, который генерирует дополнительные импульсы. Обычно используют процедуру транскатетерной радиочастотной абляции. Врач вводит катетер через сосуды на ноге или руке. Он достигает сердца и «прижигает» патологический участок.

Эктопические ритмы с блокадой выхода

Этот вариант аритмии похож на парасистолию. Отличие в том, что при парасистолии нет блокады выхода – есть только блокада входа. Что это значит?

При парасистолии есть дополнительный узел в сердце, который генерирует импульсы. Этот импульс из него свободно выходит и распространяется по миокарду – то есть, блокады выхода нет. Но есть блокада входа. Импульсы из синусового узла (основной водитель ритма сердца) не проходят в парацентр. Соответственно, они не разряжают его, поэтому создаются условия для генерации дополнительных импульсов.

Но если блокада есть, лишь немногие импульсы могут дойти до миокарда. Если же блокада на некоторое время ослабевает, большое количество эктопических импульсов доходит до миокарда, и ритм сердца учащается. Это состояние называют парасистолическим ритмом или парасистолической тахикардией.

Атриовентрикулярные диссоциации

Сам термин атриовентрикулярная диссоциация означает, что желудочки и предсердия сокращаются в разном ритме. Они теряют связь друг с другом.

К комбинированным аритмиям относятся только те атриовентрикулярные диссоциации, которые не связаны с полной атриовентрикулярной блокадой. Это заболевание, при котором проводящая система сердца блокируется между предсердиями и желудочками. Импульсы от предсердий больше не проходят. В результате в желудочках активируется один из дополнительных водителей ритма, который и задает другую частоту сердечных сокращений. Итог: предсердия сокращаются чаще, чем желудочки, и ритм этих камер сердца никак не связан между собой.

При атриовентрикулярной блокаде предсердия сокращаются быстрее желудочков. При атриовентрикулярной диссоциации ситуация обратная: желудочки сокращаются быстрее или как минимум с той же частотой, что и предсердия.

Причины

Проводящая система сердца содержит несколько водителей ритма, но работает только один из них – тот, который задает самую высокую частоту сердечных сокращений. Он «глушит» все остальные узлы.

Как правило, самый быстрый водитель ритма – синусовый узел. Он обеспечивает частоту сердечных сокращений 60-90 ударов в минуту. Следующий на очереди – атриовентрикулярный узел. Он генерирует в среднем 50 импульсов в минуту.

Атриовентрикулярная диссоциация возникает, если атриовентрикулярный узел начинает работать быстрее, чем синусовый узел. Это может произойти по одной из двух причин:

1. Замедляется генерация импульсов в синусовом узле.
2. Ускоряется генерация импульсов в атриовентрикулярном узле.

Если диссоциация связана со слабостью синусового узла или блокадой выхода из него импульсов, то предсердия и желудочки сокращаются в одинаковом темпе. Это состояние называют изометрической диссоциацией.

Если желудочки «обгоняют» предсердия, то причина обычно заключается в ускорении атриовентрикулярного узла. Это состояние называют диссоциацией с интерференцией.

Заболевания и состояния, которые могут привести к диссоциации:

• интубация трахеи;
• сильный стресс или заболевания, связанные с повышенной продукцией катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина);
• дисфункция синусового узла;
• ишемическая болезнь и другие структурные патологии сердца;
• электролитные нарушения (чаще всего – повышенный уровень калия в крови, который может быть следствием длительного приема калийсберегающих диуретиков, таких как спиронолактон).

Симптомы

В большинстве случаев атриовентрикулярная диссоциация не вызывает симптомов. Если они появляются, то выражены минимально. Как правило, пациенты жалуются на:

• утомляемость при физической нагрузке;
• одышку;
• головокружение;
• ощущение пульсации;
• ощущение сердцебиения.

Опасна ли атриовентрикулярная диссоциация?

Атриовентрикулярная диссоциация – не всегда патология. Это может быть доброкачественный феномен на кардиограмме. Он часто возникает при интенсивной физической нагрузке. В некоторых случаях это проявления тяжелой болезни, например, инфаркта миокарда или отравления сердечными гликозидами.

В любом случае атриовентрикулярная диссоциация не является самостоятельным заболеванием. Это вторичное нарушение ритма, которое может возникать на фоне многих патологических состояний.

Лечение

При наличии заболеваний, которые вызвали атриовентрикулярную диссоциацию, проводится их лечение. Дополнительно могут потребоваться препараты для устранения брадикардии. Они используются короткими курсами – только для ликвидации острых состояний.

Очень редко возникает потребность в имплантации искусственного водителя ритма. Кардиостимулятор устанавливают, если атриовентрикулярная диссоциация сопровождается замедлением ритма сердца, плохо влияет на гемодинамику (кровообращение) и вызывает симптомы.

Статья подготовлена по материалам:

Ho R.T., Pietrasik G., Greenspon A.J. A narrow complex tachycardia with intermittent atrioventricular dissociation: What is the mechanism? Heart Rhythm. 2014

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца, 2014

Желудочковые аритмии у взрослых, клинические рекомендации, 2016