Гибридная коронарная реваскуляризация

Гибридная коронарная реваскуляризация или ГКР (Hybrid Coronary Revascularization) — это новый подход в хирургическом лечении многососудистого заболевания сердечных артерий. Он сочетает в себе миниинвазивное аортокоронарное шунтирование (АКШ) по типу LIMA и чрескожное коронарное вмешательство (PCI)с установкой стента. Эти процедуры выполняются либо во время одной операции, либо при поэтапном доступе в течение 60 дней. В итоге появляется возможность использовать и те преимущества, которые предоставляет аортокоронарное шунтирование, и те, которые дает стентирование коронарных сосудов с целью восстановления их проходимости.

Шунтирование коронарной артерии с использованием левой внутренней маммарной артерии (ЛИМА) показало превосходную долгосрочную проходимость и хорошую выживаемость пациентов. Однако дополнительно используемые при этом трансплантаты подкожной вены имеют плохую проходимость в длительной перспективе. 

Достижения же в технологии стентов позволили значительно снизить частоту тромбозов и повторных закупорок. Что и делает гибридную реваскуляризацию жизнеспособной альтернативой коронарной хирургии у отдельных пациентов.

Когда нужна гибридная коронарная реваскуляризация

Основные показания для проведения ГКР определены руководящими принципами Европейской Кардиологической Ассоциации в 2014 году. Эти принципы рекомендуют использование ГКР как приоритетного типа вмешательства в следующих случаях:

• для пациентов с сильно кальцинированными околосердечными отделами аорты;
• при плохих обходных сосудистых коллатералях;
• при неудобных целях установки трансплантата, которые, тем не менее, можно использовать для проведения стентирования. 

Использование трансплантации левой маммарной артерии (LIMA) в качестве части гибридной процедуры особенно выгодно, если имеется сложная анатомия LAD (левой нисходящей коронарной артерии), делающая этот сосуд относительно непригодным для проведения шунтирования. 

К таким анатомическим особенностям относятся сильно кальцифицированные поражения, извилистость, бифуркационные поражения и хронические полные окклюзии (класс IIa, уровень B). 

ГКР следует также рассмотреть для пациентов, у которых ГКР улучшит соотношение риск-польза по сравнению с CABG или PCI (класс IIb, уровень C).

У пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, такими как злокачественные новообразования, диабет с высоким риском раневых инфекций, тяжелое ожирение и т.п., также предпочтительно проведение ГКР ввиду меньшей вероятности развития осложнения и лучшей перспективы долгосрочной выживаемости.

Нежелание пациента проходить срединную стернотомию также может рассматриваться в качестве фактора, склоняющего к ГКР.

Преимущества методики гибридной коронарной реваскуляризации перед аортокоронарным шунтированием

Большинство доступных на данный момент сравнений «лицом к лицу» основано на скомпилированном метаанализе небольших исследований из-за отсутствия более крупных многоцентровых рандомизированных исследований. Однако определенные выводы вполне можно сделать и по этим данным.

Главные преимущества гибридной технологии перед классическим шунтированием

1. Пациенты, перенесшие ГКР, нуждались в меньшем количестве переливаний и имели меньшую продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии по сравнению с пациентами, получающими стандартное аортокоронарное шунтрование.
2. Случаи госпитализации, включая повторную операцию, почечную недостаточность, длительность ИВЛ и инфекции, были значительно ниже в ГКР (8,5%), чем в группе АКШ (15,5%). 
3. Качество жизни через 6 недель после выписки было существенно лучше по всем показателям тестирования в группе ГКР.
4. Время шунтирования (> 100 мин) становится фактором риска развития серьезной инфекции.
5. При ГКР долгосрочная выживаемость составляет 96,5–100% через 1 год и 93% через 5 лет. Тогда как при стандартном АКШ эти показатели составляют 92% и 88,3% соответственно.

Преимущества гибридной технологии в сравнении с АКШ без остановки сердца

ГКР позволяет избежать последствий искусственного кровообращения, перекрестного пережатия аорты и стернотомии. Это очень существенные плюсы, если сравнивать гибридную технику с классическим АКШ. Но у минимально инвазивного аорто-коронарного шунтирования эти преимущества также присутствуют. Тем не менее, гибридная методика и в этом случае имеет определенные превосходства.

Дело в том, что для достижения сопоставимого результата по уровню восстановления кровообращения в миокарде потребуется больше времени на создание необходимого числа сосудистых анастомозов.

Время коронарной окклюзии (перекрытия кровообращения в коронарных артериях) при ГКР значительно короче — требуется 2-2,5 минуты для установки одного трансплантата и 30-секундные интервалы для установки стентов. При АКШ без остановки сердца необходимо порядка 8–12 мин на один анастомоз. 

В результате неблагоприятные ишемические последствия для сердечной мышцы существенно ниже, а выздоровление происходит быстрее у пациентов, перенесших гибридную реваскуляризацию.

Почему гибридная коронарная реваскуляризация не используется повсеместно?

Главная причина того, что операции по этой методике еще не выполняются во всех кардиологических клиниках — это необходимость в достаточно высоком уровне технического оснащения и квалификации персонала.

Так, непосредственно во время операции необходимо как минимум проведение в реальном времени эпиаортальной коронарографии на специальном компьютерном томографе открытого типа. Подобное оборудование есть далеко не во всех крупных клиниках США и Европы. А о средних клиниках в странах с менее развитой кардиохирургией можно и не говорить.

И это лишь один из множества технологических нюансов, которые требуются для успешного проведения операции.

Вторая причина — сопутствующие сердечные патологии и их степень тяжести. В кардиологии принято использовать специальный индексный балл SYNTAX, который определяется на основе нескольких диагностических исследований. Он позволяет разделять пациентов в зависимости от сложности поражения миокарда. У пациентов с повышенной сложностью заболевания, одновременным поражением трех крупных сосудов и высоким или средним баллом SYNTAX предпочтение отдается стандартному АКШ.

Где в Бельгии можно сделать гибридную коронарную реваскуляризацию?

В Бельгии гибридная коронарная реваскуляризация доступна как минимум в двух клиниках — в Университетском медицинском центре Эразм и в клинике университета Лювена.

В каждой из этих клиник операция проводится на высоком техническом уровне опытными кардиохирургами.

Стоит также отметить и тот факт, что в Бельгии операция гибридной коронарной реваскуляризации будет стоить примерно на 60-56% дешевле, чем в США, и на 40-50% дешевле, чем в Израиле.

Для получения более подробной информации по лечению тяжелых форм коронарной болезни сердца с помощью гибридной коронарной реваскуляризации в клиниках Бельгии напишите нам или закажите обратный звонок. Наш сотрудник ответит на все интересующие вас вопросы.