Радиочастотная катетерная абляция (транскатетерная аблация, РЧА) – основной метод радикального лечения большинства тахикардий. Это малоинвазивная операция, обычно выполняющаяся с доступом через кровеносные сосуды. Она избавляет пациента от постоянных симптомов, приступов сердцебиения и снижает риск внезапной сердечной смерти. В лучших клиниках Бельгии эффективность процедуры достигает 95-97%, а риск осложнений не превышает 1-2%.
Что такое РЧА
Радиочастотная катетерная абляция начала применяться в клинической практике с 80-х годов ХХ века. В эксперименте на собаках её впервые использовали S. Huang с коллегами. Они использовали радиочастотную энергию для разрушения дополнительного атриовентрикулярного соединения (сообщения между предсердиями и желудочками). В норме оно должно быть только одно, а наличие второго такого соединения провоцирует приступы тахикардии.
В 1987 эти же специалисты выполнили первую радиочастотную катетерную абляцию у человека. Это была такая же операция, что и ранее на животных: разрушения дополнительного предсердно-желудочкового соединения. Уже в 1990 году методика впервые использована у ребенка.
Радиочастотная катетерная абляция – это метод разрушения лишних или неправильно работающих участков проводящей системы сердца. Состоит она из узлов, генерирующих электрические импульсы, и путей их проведения. В норме импульсы генерируются в правом предсердии. Они распространяются только сверху вниз, и не должны возвращаться обратно. Путь из предсердий в желудочки в норме только один, и лежит он через атриовентрикулярное соединение.
Иногда в сердце образуются зоны, которые отвечают за возникновение аритмий. Например, это могут быть лишние генераторы импульсов (дополнительные водители ритма) или ненужные пути проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Некоторые люди с ними рождаются, в других случаях патологии являются приобретенными – например, в результате расщепления атриовентрикулярного соединения на два пучка.
Для разрушения участков в сердце больше не нужны открытые операции. Транскатетерная радиочастотная абляция позволяет сделать это минимально инвазивным способом – пробравшись в сердце изнутри кровеносных сосудов.
Непосредственно само разрушение осуществляется за счет переменного тока радиочастотной электрической энергии от 300 до 750 кГц. Она нагревает и «выпаривает» участок сердечной мышцы. Энергия тока действует между активным концом катетера, который доставляют в целевую область миокарда, и наружным адгезивным электродом, располагающимся на пояснице или левой половине грудной клетки. Врач может регулировать размер участка разрушенной ткани за счет увеличения или уменьшения температуры воздействия.
Показания
Большая часть процедур выполняется по поводу фибрилляции предсердий и АВУРТ (атриовентрикулярная реципрокная тахикардия). У детей основное показание – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Фибрилляция предсердий. Самое частое показание для радиочастотной абляции. Это хаотичные сокращения предсердий, которые приводят к застою крови и образованию тромбов в сердце. Тромбы можно растворить, а аритмию можно устранить препаратами или при помощи электрической кардиоверсии. Но иногда устранить её не удается или фибрилляция предсердий появляется снова. Тогда врачи разрушают участок сердечной мышцы, отвечающий за развитие аритмии. Чаще всего эктопический очаг возбуждения, приводящий к возникновению фибрилляции предсердий, находится в устье одной или нескольких легочных вен, правом предсердии, а иногда в верхней полой вене или коронарном синусе.
АВУРТ – второе по частоте показание для проведения радиочастотной абляции. Эта аритмия развивается из-за того, что атриовентрикулярное соединение расщепляется на два пучка. По одному из них импульс идет медленно, по другому – быстро.
Трепетание предсердий – очень частое их сокращение, но, в отличие от фибрилляции, эти сокращения координированные, а не хаотичные. Эта аритмия встречается реже. Для её лечения РЧА считается методикой первого выбора. Врачи выполняют аблацию каво-трикуспидального истмуса (между кольцом трикуспидального клапана и местом впадения нижней полой вены).
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – основное показание для РЧА у детей. Это врожденная патология. В сердце появляется дополнительный путь проведения импульсов, поэтому периодически возникают приступы тахикардии.
Желудочковая экстрасистолия – возникновение внеочередных сердечных сокращений из-за функционирования дополнительных водителей ритма. Их разрушают, после чего ритм сердца восстанавливается. Обычно экстрасистолия не тяжелая, она редко требует лечения. Тем не менее, при тяжелом течении аритмии аблация необходима, и около 10% всех процедур РЧА приходится на пациентов с экстрасистолией.
Желудочковые тахикардии – в основном лечатся путем имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Но если он срабатывает слишком часто, то ухудшает качество жизни пациента и быстро разряжает батарею. В таком случае проводят катетерную абляцию для уменьшения частоты приступов.
Как проходит процедура
Процедура минимально инвазивная. Она проводится под местной анестезией в сочетании с внутривенной седацией.
Врач получает доступ к сердцу через сосуды на ноге, руке, грудной клетке. Доступ зависит от того, какую аритмию нужно вылечить, и где именно в сердце находится патологический участок генерации импульсов или проведения возбуждения по миокарду.
Врач делает небольшой разрез в области операционного доступа. Он вводит катетер и под рентгенологическим контролем доставляет его к сердцу. В ходе диагностики врач находит патологический очаг и наносит повреждение, чтобы разрушить его.
Интраоперационная диагностика
Когда врач доставляет катетер к сердцу, он должен разрушить участок миокарда, отвечающий за развитие аритмии. Но как его обнаружить? Выполнение радиочастотной катетерной абляции было бы невозможным без использования электрофизиологического исследования, эндокардиального и эпикардиального картирования. С помощью этих методов врачи изучают пути распространения возбуждения в миокарде.
Методика эндокардиального картирования и программированной желудочковой стимуляции разработана M. Josephson в конце 70-х годов. Врачи начали использовать внутрисердечное электрофизиологическое исследование. Для картирования вводят электрод с устойчивыми характеристиками, а затем используют картирующий электрод, чтобы измерить время проведения возбуждения в различные отделы сердца. Данные сравнивают с ЭКГ в нескольких отведениях. Так врачам удается определить источник аритмии. Позицию катетера подтверждают флюороскопическими рентгеновскими снимками.
Значительный прогресс в этой области достигнут уже в XXI веке. Появилась первая нефлюороскопическая система трехмерного картирования CARTO. Теперь у врачей появилась возможность быстро визуализировать зону аритмии. Сегодня врачи по-прежнему используют эту внутрисердечную навигационную систему, но уже усовершенствованную. CARTO 3 использует электромагнитное поле для создания 3D-карт сердечно-сосудистой системы пациента в реальном времени. Другие популярные системы навигации: Ensite Precision, Rhythmia.
Результаты РЧА
В разных клиниках эффективность радиочастотной абляции существенно отличается, так как они используют разное оборудование. Во многом успех процедуры зависит от опыта и квалификации операторов, которые выполняют транскатетерную аблацию.
Фибрилляция предсердий – в среднем устраняется у 90% пациентов с пароксизмальной формой. Но при хронической форме эффективность процедуры в разных центрах составляет от 40 до 85%. При отсутствии эффекта или рецидиве радиочастотную аблацию можно сделать ещё раз. В зависимости от того, где вы лечитесь, вероятность рецидива и потребности в повторной процедуре составляет от 20 до 40%.
АВУРТ – лучше всего из всех аритмий поддается лечению с помощью радиочастотной абляцией. В среднем в Европе процедура успешна у 97% пациентов, а в лучших клиниках эффективность достигает 100%. Рецидивы происходят всего у 2% пациентов. Большая часть рецидивов случаются в первые 3 месяца после процедуры. В этом случае её можно сделать повторно. Если же рецидива по истечению 3 месяцев нет, с высокой вероятностью это означает, что аритмия больше не вернется никогда.
Трепетание предсердий – аблация эффективна в 90% случаев. Однако риск возникновения фибрилляции предсердий у этой категории пациентов составляет 10% в течение 3 лет и 40% в течение 5 лет. Поэтому многим пациентам в будущем потребуются повторные процедуры.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – устраняется с помощью РЧА с вероятностью 95%. При этом риск осложнений составляет в среднем 3%, а в лучших клиниках Европы он не превышает 1,5%.
Желудочковая экстрасистолия – успешно излечивается в 90% случаев.
Осложнения
С появлением новых систем нефлюороскопического картирования и визуализации сердца, процедура РЧА становится всё более безопасной.
Процедура используется с 1987 года, а широкое распространение она получила в 90-х годах ХХ века. Первое крупное исследование (MERFS), оценивающее риск осложнений, учитывало пациентов, пролеченных с 1987 по 1991. Риск осложнений составил 5,1%, а летальность пациентов – 0,1%.
Все последующие исследования показывают всё меньшую частоту осложнений. Мета-анализ, включивший исследования с 1990 по 2007 год, показал риск осложнений в среднем 2,6%, а летальность уменьшилась до 0,02%.
По разным клиникам вероятность осложнений отличается. Она зависит от ряда факторов:
- качества оборудования, катетеров;
- точек доступа (бедренная артерия, яремная или подключичная вена);
- методов картирования;
- мануальных навыков оператора.
Кроме того, при разных заболеваниях лечение в разной степени рискованно для пациента. Наибольшая частота осложнений РЧА наблюдается при лечении фибрилляции предсердий – в среднем 5,2%.
Во время транскатетерной аблации могут развиться четыре типа осложнений:
- в области операционного доступа – гематома, тромбоз глубоких вен, артериовенозная фистула, пневмоторакс;
- повреждение структур сердца катетером – повреждение клапанов, перфорация сердца или венозного синуса, расслоение и тромбоз коронарного синуса;
- осложнения, связанные с воздействием радиочастотной энергии – атриовентрикулярная блокада, спазм коронарных артерий, острые нарушения мозгового кровообращения, перфорация миокарда;
- связанные с лучевой нагрузкой на пациента – в последние годы почти не встречаются, так как нагрузка на пациентов во время процедуры при использовании современного оборудования многократно снижается.
При лечении АВУРТ врачи разрушают медленный путь проведения импульсов, но рядом располагается быстрый путь, который тоже может быть случайно поврежден. Поэтому основное осложнение во время лечения АВУРТ – тяжелая атриовентрикулярная блокада. Это осложнение необратимое, и половине пострадавших пациентов потребуется имплантация искусственного водителя ритма. В среднем в мире это осложнение развивается с частотой около 1%, а в развитых странах Европы – 0,3%.
Вероятность атриовентрикулярной блокады можно оценить ещё до операции. Чаще всего это осложнение развивается у пациентов с врожденными пороками сердца и при наличии нетяжелой блокады 1-2 степени. Пациентам из групп риска вместо радиочастотной абляции предлагают криоабляцию – аналогичную процедуру, предполагающую разрушение участка проводящей системы сердца жидким азотом. Она практически никогда не вызывает атриовентрикулярной блокады, но риск рецидива АВУРТ в несколько раз выше.
Статья подготовлена по материалам:
Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: An Overview for Clinicians / Advances in Therapy, 2017
Ventricular Tachycardia Ablation: Past, Present, and Future Perspectives / JACC: Clinical Electrophysiology, 2019
Результаты катетерной радиочастотной аблации атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии / Евразийский кардиологический журнал, 2017