Гипертензивный церебральный криз

Гипертензивный церебральный криз – резкое повышение артериального давления, которое сопровождается общемозговыми симптомами: сонливостью, головной болью, головокружением и т.д. При возникновении этого состояния требуется быстрое снижение артериального давления на 25%, а затем – подбор адекватной антигипертензивной терапии для предотвращения повторных кризов.

Классификация

Гипертензивный церебральный криз – исключительно «советский» диагноз. В Европе этот термин не используется.

По классификации С.Г. Моисеева 1971 года выделяют две клинические формы гипертензивного криза, в зависимости от преобладающей симптоматики:

  • церебральный (мозговой);
  • кардиальный (сердечный).

По классификации В.П. Жмуркина 1982 года выделяют три типа церебральных гипертонических кризов:

  • ангиогипотонический – связан со снижением тонуса мозговых сосудов, венозному застою и внутричерепной гипертензии;
  • ангиоспастический (ишемический) – связан со спазмом кровеносных сосудов с нарушением мозгового кровотока;
  • смешанный (сложный) – представляет собой сочетание этих двух механизмов нарушения мозгового кровотока.

В Европе гипертензивный криз делят на две клинических формы: критическую и стойкую гипертонию. К критической гипертонии относят гипертоническую энцефалопатию – общемозговые симптомы, которые развиваются у 15% пациентов с внезапным повышением артериального давления.

Причины

Основные причины:

  • неконтролируемая артериальная гипертензия (отсутствие лечения или неадекватное лечение, отсутствие у пациента приверженности лечению, злокачественная артериальная гипертензия);
  • острые заболевания сердечно-сосудистой системы: коронарный синдром (кислородное голодание сердечной мышцы), расслоение аорты, острая сердечная недостаточность;
  • симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии – например, гормонопродуцирующие опухоли (феохромоцитома) или тиреотоксикоз;
  • преэклампсия у беременных (патологическое состояние с отеками, нарушением функции почек и артериальной гипертензией).

Патогенез

Спазм сосудов головного мозга

На фоне повышенного артериального давления происходит спазм артериол – мелких сосудов головного мозга. Это защитная реакция, направленная на поддержание постоянного кровотока.

В результате ангиоспазма нарушается микроциркуляция. В клетки мозга поступает меньше кислорода, поэтому их функция нарушается. Возможен разрыв мелких сосудов.

Со временем спазм может смениться вазолидалатацией (расширением артерий). Стенка сосудов становится более проницаемой, поэтому жидкость выходит в мозговую ткань. Формируется отек, который вызывает симптомы гипертонической энцефалопатии.

Симптомы

Для церебральной формы гипертензивного криза характерны только общемозговые симптомы. В этом ключевое отличие от инсульта или транзиторной ишемической атаки – частых осложнений, возникающих на фоне резкого повышения артериального давления. Указанные состояния приводят к возникновению не общемозговых, а очаговых симптомов: то есть, нарушаются конкретные функции мозга: речь, координация движений, равновесие, подвижность, чувствительность конечностей и т.д.

Симптоматика церебрального гипертензивного криза, в зависимости от патогенетического варианта по классификации Жмуркина:

Ангиогипотонический тип сопровождается сильной головной болью, преимущественно в области затылка, часто отдает в глазницу. Болезненные ощущения усиливаются при резких движениях, кашле, натуживании. Лицо может быть отечным, кожа – бледная. Пациенты часто сонливые, вялые, жалуются на тяжесть в голове. Самочувствие несколько улучшается в вертикальном положении тела.

Ишемический тип вызывает пульсирующие головные боли, нарушения зрения, головокружение. Часто меняется психическое состояние: больные пребывают в эйфории и недооценивают своё состояние. В поздней фазе болезни возможно возникновение очаговой неврологической симптоматики, которая свидетельствует о развитии осложнений.

Возможны и другие симптомы:

  • тошнота;
  • рвота;
  • церебральная брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений на фоне вегетативной дисфункции – из-за нарушения иннервации сердца);
  • волнообразное дыхание.

Диагностика

Диагноз устанавливают по результатам измерения артериального давления. Криз констатируют, если:

  • давление повысилось до 180/120 мм рт. ст. и более;
  • поражены органы-мишени (включая головной мозг при церебральном гипертоническом кризе).

Если органы-мишени не поражены, диагноз гипертонический криз не может быть установлен. Ранее использовавшийся диагноз «неосложненный гипертензивный криз» считается устаревшим.

У беременных гипертензивный криз диагностируют при меньших показателях артериального давления: 170/110 мм рт. ст. Это состояние может свидетельствовать о преэклампсии – тяжелом осложнении второй половины беременности.

Всех пациентов с высоким артериальным давлением и поражением органов-мишеней (сердце, почки, глаза, головной мозг) госпитализируют в стационар. ЭКГ проводят не позже, чем через 15 минут после поступления. При церебральной форме криза проводят компьютерную томографию мозга для исключения инсульта. Важно исключить эту патологию, так как при наличии инсульта снижение артериального давления может усугубить ишемию (недостаточность кровоснабжения), кислородное голодание и повреждение головного мозга.

Другие анализы и инструментальная диагностика необходима по показаниям:

  • определение тропонина в крови при подозрении на инфаркт миокарда;
  • анализы для оценки функции почек;
  • рентген грудной клетки;
  • эхокардиография;
  • КТ-ангиография аорты и её ветвей;
  • УЗИ почек;
  • анализы крови на наркотики (повышать артериальное давление и вызывать симптомы со стороны головного мозга могут кокаин и метамфетамин).

Перенесенный церебральный гипертензивный криз – одно из показаний для обследования пациентов на вторичные формы артериальных гипертензий. Это повышение артериального давления, которое вызвано другой патологией. При вторичных гипертензиях давления часто повышается внезапно, а показатели выше, чем при первичной (возрастной) форме патологии. Хотя эти типы патологии протекают тяжелее, часто их можно устранить, после чего у пациента исчезает потребность в пожизненной антигипертензивной терапии.

Основные причины вторичной артериальной гипертензии:

  • синдром обструктивного апноэ во сне;
  • эндокринные расстройства: гиперальдостеронизм, феохромоцитома, тиреотоксикоз, гипотиреоз, синдром Кушинга;
  • коарктация аорты (врожденное сужение);
  • патология почек или почечных артерий.

Для установления причины патологии проводят КТ-ангиографию почечных сосудов, УЗИ сосудов шеи, анализы крови на гормоны, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (функция почек, электролиты, нарушения углеводного и липидного обмена).

УЗИ сосудов

Лечение

При наличии симптоматики со стороны головного мозга требуется экстренное снижение артериального давления, но не до нормальных показателей, а всего на 20-25%. Ключевая особенность ведения пациентов: при других вариантах гипертензивного криза давление снижают постепенно, в течение 2 часов, а при церебральной форме его уменьшают как можно быстрее. При этом снижается риск необратимого повреждения мозга. В дальнейшем артериальное давление снижается до нормы постепенно, путем подбора адекватной пероральной антигипертензивной терапии.

Сразу после поступления пациента в стационар ему вводят внутривенно препараты с коротким периодом полувыведения. При церебральной форме гипертонического криза препаратом выбора считается нитропруссид натрия. Часто используются нейролептики: дроперидол. Возможно применение альфа-адреноблокаторов (урапидил).

Дополнительные препараты при наличии сопутствующих проблем с сердцем:

  • при левожелудочковой недостаточности – диуретики (фуросемид) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – эналаприлат;
  • при расслаивающей аневризме аорты или остром коронарном синдроме (стенокардии) – бета-адреноблокаторы (метопролол).

Затем пациентам назначают низкие дозы ингибиторов АПФ, сартаны или бета-адреноблокаторы. Дозировки наращивают постепенно, в условиях стационара. По достижению нормальных показателей артериального давления пациентов выписывают из стационара. Им подбирают дозировки лекарств для регулярного приема. Следующий контроль артериального давления проводят через месяц.

У беременных тактика лечения отличается. Препаратами выбора для этой категории пациентов считают метилдопу и нифедипин замедленного высвобождения. В случае отека легких используют нитроглицерин курсом не более 4 часов. Для купирования судорог внутривенно вводят сульфат магния. Диуретики противопоказаны. После устранения артериальной гипертензии женщины получают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты до 36 недели беременности для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Иногда удается обнаружить причину вторичной формы артериальной гипертензии. Её встречаемость в целом невысокая – не превышает 10%. Но у пациентов с церебральными кризами риск симптоматической формы патологии выше. Некоторые формы заболевания можно вылечить хирургическими методами, например, удалив гормонопродуцирующую опухоль, восстановив проходимость кровеносных сосудов. Иногда после выявления симптоматической артериальной гипертензии вносятся коррективы в схему медикаментозной терапии: применяется заместительная гормональная терапия, лечение почечной недостаточности, подагры и других патологий.

Все пациенты, которые получают антигипертензивную терапию, в Европе обследуются для оценки сердечно-сосудистых рисков. По результатам обследования для уменьшения вероятности повторных кризов, инсульта, инфаркта миокарда и других осложнений, применяется терапия. Это могут быть статины для снижения уровня холестерина, сахароснижающие препараты, антиагреганты и другие лекарственные средства.

Профилактика

измерение артериального давления

Для предотвращения повторных церебральных гипертонических кризов нужен адекватный контроль артериального давления. Необходимо регулярно принимать назначенные врачом дозы, не пытаясь заменить препараты, снизить дозы или уменьшить кратность приема лекарств.

Дополнительные меры, снижающие риск повторных кризов:

  • регулярные аэробные нагрузки (бег, плавание) – минимум 150 минут в неделю умеренных нагрузок или 75 минут интенсивных нагрузок (при которых усталость появляется в течение 30 минут и меньше);
  • уменьшение потребления соли;
  • отказ от курения;
  • умеренное потребление алкоголя;
  • отказ от наркотиков, психоактивных веществ, оральных контрацептивов, анаболических стероидов для наращивания мышечной массы;
  • контроль массы тела, её снижение в случае избытка;
  • наблюдение – минимум 1 раз в год необходимо посещать врача для оценки состояния сердца, головного мозга, определения сердечно-сосудистого риска.

Артериальная гипертензия не вызывает симптомов, поэтому для профилактики кризов нужен постоянный домашний контроль артериального давления. Его необходимо измерять минимум 1 раз в неделю, а в случае повышения стоит обратиться к врачу для коррекции схемы терапии.

Статья подготовлена по материалам:

ESC/ESH Guidelines for the managementof arterial hypertension, European Heart Journal, 2018

P Xhignesse, F Krzesinski, J M Krzesinski, Hypertensive crisis, 2018

Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом, Антигипертензивная Лига, 2015