Миокардит сердца

 

Миокардит представляет собой воспалительное заболевание сердечной мышцы. При этом расстройстве наблюдается скопление воспалительного инфильтрата в толще миокарда и последующий некроз миоцитов.

Чаще всего это заболевание провоцируется вирусной инфекцией. Кроме того, миокардит может быть проявлением иммунной гиперчувствительности или лекарственной реакции. 

лечение миокардита за рубежом

Общая информация

Предполагается, что большинство случаев болезни вызвано общим путем аутоиммунно-опосредованного повреждения, хотя прямые цитотоксические эффекты возбудителя и повреждения вследствие экспрессии цитокинов в миокарде могут играть определенную роль в этиологии миокардита.

Что происходит с сердечной мышцей

Повреждение миокарда имеет 2 основных этапа.

  • Острая фаза (первые 2 недели) - разрушение миоцитов становится прямым следствием воздействия повреждающего агента, который вызывает клеточную токсичность и высвобождение цитокинов. Это усугубляет повреждение сердечной мышцы и приводит к снижению ее функции. Возбудитель болезни редко обнаруживается на этой стадии
  • Хроническая фаза (> 2 недели) - Продолжающееся разрушение миоцитов носит аутоиммунный характер с ассоциированной аномальной экспрессией человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) в миоцитах (а в случае вирусного миокардита - персистенция вирусного генома в миокарде).

Тяжесть миокардита варьирует от относительно бессимптомного заболевания до молниеносного, тяжелого заболевания с быстрым прогрессирующим течением.

Когда возникает клинически значимый миокардит (независимо от причины), функция миокарда снижается. Это выражается в систолической дисфункции левого желудочка с сопутствующим расширением полостей и увеличением сердца. Общий результат — снижение сердечного выброса.

Кроме того, прогрессирующая застойная сердечная недостаточность (ЗСН) с увеличением конечного диастолического объема и давления в левом желудочке приводит к увеличению давления в левом предсердии, которое передается в легочную венозную систему. Это может привести к отеку легких.

На стадиях заживления миокардита фибробласты могут заменять отмирающие миоциты с последующим образованием рубцов. В итоге развивается застойная сердечная недостаточность.

лечение миокардита за рубежом

Кто болеет миокардитом

Миокардит чаще всего поражает молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет. Однако, у детей, эта кардиологическая болезнь, хоть и встречается реже, имеет более тяжелое течение, чем у взрослых. У детей миокардит чаще требует более серьезного лечения с  использованием временной механической поддержки кровообращения. Пожилые люди часто болеют скрытыми формами и могут быть недостаточно диагностированы. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Заболеваемость обычно оценивается в 1-10 случаев на 100 000 человек. Глобальные данные 2010 года указывают на то, что около 400 000 человек умерли от болезни сердечной мышцы (кардиомиопатия, которая включает миокардит) из них 240 000 мужчин и 160 000 женщин. По общему мнению экспертов, до 40% дилатационной кардиомиопатии — результат миокардита, и около 10% первоначально необъяснимых всех случаев кардиомиопатии вызваны миокардитом

Симптомы и признаки

Миокардит обычно проявляется остро и может привести к быстро прогрессирующей (и часто смертельной) сердечной недостаточности и аритмии. 

У пациентов с миокардитом отмечается острая декомпенсация сердечной недостаточности, но при этом у них нет других основных нарушений сердечной деятельности или низкий сердечный риск.

При остром течении заболевания отмечаются следующие признаки и симптомы:

  • легкие боли в груди (при параллельном перикардите), лихорадка, потливость, озноб, одышка;
  • при вирусном миокардите: недавняя история (≤1-2 недель) таких симптомов, как лихорадка, артралгия и недомогание или фарингит, тонзиллит или инфекция верхних дыхательных путей;
  • сердцебиение, обмороки или внезапная сердечная смерть из-за основных желудочковых аритмий или атриовентрикулярной блокады (особенно при гигантоклеточном миокардите);
  • сердечная недостаточность.

лечение миокардита за рубежом

Диагностика

 Для лабораторной оценки подозрения на миокардит, диагностика включает:

  • полный анализ крови
  • уровень скорости оседания эритроцитов  (СОЭ) и других реагентов острой фазы (например, С-реактивный белок)
  • ревматологический скрининг;
  • уровни сердечных ферментов (например, креатинкиназа или сердечные тропонины);
  • титры сывороточных вирусных антител;
  • тестирование вирусного генома при эндомиокардиальной биопсии.

Исследования изображений

Функциональные исследования для диагностики миокардита.

  • Эхокардиография применяется, чтобы исключить другие причины сердечной недостаточности (например, амилоидоз, а также клапанные или врожденные причины) и оценить степень сердечной дисфункции
  • Антимиозиновая сцинтиграфия — основной метод для выявления воспаления миокарда;
  • Ангиография сердца позволяет исключить коронарную ишемию как причину вновь возникшей сердечной недостаточности;
  • Магнитно-резонансная томография с гадолинием дает возможность оценки степени воспаления и клеточного отека.

лечение миокардита за рубежом

Причины и типы заболевания

Классификация по клиническому течению

Различают четыре типа протекания заболевания.

  1. Молниеносный миокардит — он следует за вирусным продромом. Отчетливое начало болезни, состоящее из тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности с желудочковой дисфункцией и множественными очагами активного миокардита. Такой миокардит либо разрешается спонтанно, либо приводит к смерти.
  2. Острый миокардит — менее выраженное начало заболевания с установленной желудочковой дисфункцией. Может прогрессировать до дилатационной кардиомиопатии.
  3. Хронический активный миокардит имеет  менее отчетливое начало болезни, с клиническими и гистологическими рецидивами приводящими к развитию желудочковой дисфункции, связанной с хроническими воспалительными изменениями (в том числе гигантскими клетками).
  4. Хронический персистирующий миокардит — это еще менее выраженное начало заболевания. При биопсии отмечается постоянный гистологический инфильтрат с очагами некроза миоцитов, но без желудочковой дисфункции. Хотя симптомы могут присутствовать. Например, боль в груди или учащенное сердцебиение.

лечение миокардита за рубежом

Классификация по причинам возникновения

Известные сегодня провоцирующие причины миокардита.

  • Вирусы — энтеровирус, парвовирус, Коксаки B, аденовирус, грипп, цитомегаловирус, полиомиелит, вирус Эпштейна-Барра, ВИЧ-1, вирусный гепатит, эпидемический паротит, рубеола, ветряная оспа, арбовирус, респираторно-синцитиальный вирус, вирус простого герпеса, вирус желтой лихорадки.
  • Риккетсии —  сыпного тифа, пятнистой лихорадки Скалистых гор, лихорадки Ку.
  • Бактерии — микобактерии дифтерии и туберкулеза, стрептококки, менингококки, бруцеллы, клостридии, стафилококки, Mycoplasma pneumoniae.
  • Спирохеты - сифилис, лептоспироз/болезнь Вейля.
  • Боррелии — болезнь Лайма.
  • Грибки - кандида, аспергиллы, криптококки, актиномицеты, бластомицеты, и др.
  • Простейшие — болезнь Шагаса, токсоплазмоз, трипаносомоз, малярия, лейшманиоз, балантидиаз, саркоспоридиоз.
  • Гельминты - трихинеллез, эхинококкоз, шистосомоз, гетерофиз, цистицеркоз, мигрирование висцеральной личинки, филяриатоз.
  • Биологические токсины — яд скорпиона, яд змеи, яд каракурта, яд осы.
  • Химиотерапевтические препараты — доксорубицин и антрациклины, стрептомицин, циклофосфамид, интерлейкин-2, антитело к рецептору HER-2/герцептин.
  • Антибиотики — пенициллин, хлорамфеникол, сульфонамиды.
  • Антигипертензивные препараты — Метилдопа, Спиронолактон.
  • Антиэпилептические препараты — фенитоин, карбамазепин.
  • Амфетамины, кокаин, катехоламины.
  • Химические вещества  — моноокись углерода, мышьяк, свинец, фосфор, ртуть, кобальт.
  • Физические агенты — радиация, тепловой удар, переохлаждение.
  • Острая ревматическая лихорадка.
  • Системные воспалительные аутоиммунные заболевания — гигантоклеточный миокардит, саркоидоз, болезнь Кавасаки, болезнь Крона, системная красная волчанка, язвенный колит, гранулематоз Вегенера, тиреотоксикоз, склеродермия, ревматоидный артрит.
  • Перипартальная кардиомиопатия.
  • Посттрансплантационный синдром.

лечение миокардита за рубежом

Вирусный миокардит

При вирусном миокардите разные патогенные агенты отличаются по тканевому тропизму и вирулентности. Например, вирус Коксаки А9 вызывает ограниченный саморазрещающийся миокардит, тогда как вирус Коксаки В3 вызывает тяжелый миокардит, который отличается высокой смертностью. Некоторые вирусы (такие как парвовирус B19) могут фокусироваться на перикапиллярных отложениях, способствуя в большей степени диастолической дисфункции, а не прямому разрушению миоцитов. 

Репликация вируса может привести к дальнейшему нарушению обмена веществ, а также к воспалению и его реакции. Спазм сосудов, вызванный вирусной инфекцией эндотелиальных клеток, также может способствовать дальнейшему повреждению.

Поражение сердечной мышцы происходит через следующие механизмы:

  • прямой цитотоксический эффект возбудителя
  • вторичный иммунный ответ, который может быть вызван возбудителем
  • экспрессия цитокинов в миокарде (например, фактор некроза опухолей [TNF] ̶ альфа, синтаза оксида азота)
  • аберрантная индукция апоптоза.

Аллергический миокардит

Этот вариант миокардита основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа (РГЗТ). Он развивается при хронических инфекционных заболеваниях таких как, туберкулез, риккетсиозы и т.д.

лечение миокардита за рубежом

Идиопатический миокардит

Примерно в 50% случаев миокардит у взрослых классифицируется как идиопатический. У детей  же до 82% исследованных случаев классифицируются как идиопатические.

В идиопатических случаях вирусная этиология часто подозревается, но не доказана, даже с помощью сложных иммуногистохимических и геномных исследований. 

Исследования на пациентах с идиопатической дилатационной кардиомиопатией обнаружили наличие вирусных частиц в образцах эндомиокардиальной биопсии примерно у двух третей пациентов.

Заболевание у детей

У детей симптомы миокардита часто неспецифичны и могут напоминать ОРВИ, желудочно-кишечные расстройства, следствия плохого питание и т.д.

Начальные симптомы у детей включают:

  • раздражительность;
  • вялость;
  • периодические эпизоды бледности;
  • лихорадка;
  • гипотермия;
  • тахипноэ;
  • анорексия;
  • потоотделение.

У детей старшего возраста наблюдаются сходные симптомы, и они могут испытывать недостаток энергии и общее недомогание.

лечение миокардита за рубежом

Лечение

Тактика лечения миокардита основана на достижении двух основных целей.

  1. Восстановление нормальных показателей работы сердца.
  2. Лечение базового заболевания вызвавшего миокардит.

Медикаментозная терапия и назначаемые препараты

Неотложная терапия миокардита включает терапию симптомов острой сердечной недостаточности с использованием диуретиков, нитроглицерина /нитропруссида и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Инотропные препараты (добутамин, милринон) могут быть необходимы при тяжелой декомпенсации, хотя они и обладают высокой аритмогенностью. 

Длительное лечение миокардита следует той же медицинской схеме, включая ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и антагонисты рецепторов альдостерона. Однако в некоторых случаях некоторые из этих препаратов не могут быть применены изначально из-за гемодинамической нестабильности.

Следует избегать применения нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, кеторолак, нимесулид, и т.д.) в острой фазе, так как их применение может препятствовать заживлению миокарда и фактически усугублять воспалительный процесс и увеличивать риск смертности.

лечение миокардита за рубежом

Антикоагулянтная терапия может быть рекомендована в качестве профилактической меры, как и при других причинах сердечной недостаточности.

Антиаритмические средства нужно применять осторожно — большинство антиаритмических препаратов имеют отрицательные инотропные эффекты, которые могут усугубить сердечную недостаточность.  Эктопию желудочков высокой степени тяжести и желудочковую тахиаритмию следует осторожно лечить бета-блокаторами.

Пациенты с миокардитом обычно очень чувствительны к дигоксину, поэтому его надо использовать его с осторожностью и в низких дозах. По данным исследований дигоксин увеличивает экспрессию воспалительных цитокинов и смертность на животных моделях.

Хирургическая помощь

Полная блокада сердца — прямое показание для временной трансвенозной стимуляции. Имплантируемые кардиостимуляторы редко показаны при лимфоцитарном миокардите, если не произошло обширного рубцевания. 

В случае частой неэстетичной или полиморфной желудочковой эктопии или тахиаритмии может рассматриваться временная или носимая поддержка кардиостимуолятора соответствующей модели.

Миокардит сердца при лечении имеет низкий порог показаний для подключения аппаратной поддержки дыхания и кровообращения (например, внутриаортальный баллонный насос) из-за быстро прогрессирующей декомпенсации и возможности ее реверсии. В крайних случаях возможна поддержка кровообращения с помощью вспомогательного желудочкового устройства или чрескожной поддержки кровообращения.

лечение миокардита за рубежом

Вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD) и оксигенация экстракорпоральной мембраны могут быть показаны для кратковременной поддержки кровообращения, если это необходимо в случае кардиогенного шока.

Трансплантация  полезна для пациентов с подтвержденным биопсией гигантоклеточным миокардитом. 5-летняя выживаемость после трансплантации составляет 71%, несмотря на 25% рецидивов после трансплантации, как это было отмечено у 9 из 34 пациентов в исследовании многоцентрового гигантского клеточного миокардита.

Показатели выживаемости при трансплантации не были снижены у пациентов с острым миокардитом, хотя были сделаны ретроспективные наблюдения, что у этих пациентов наблюдается больше случаев острых отторжений и последующей посттрансплантационной васкулопатии.

Образ жизни

Пациенты с миокардитом в анамнезе должны подвергаться мониторингу с интервалом 1-3 месяца, с постепенным возвращением физической активности.

Любые признаки остаточной сердечной дисфункции или ремоделирования должны лечиться так же, как и хроническая сердечная недостаточность. Роль медикаментозной терапии у пациентов с полным разрешением сердечной структуры и показателей в течение короткого времени не совсем ясна, хотя, по консервативному мнению, большинство из них все равно получают, как минимум, ингибиторы АПФ или бета-блокаторы.

 Профилактические меры

Этиотропная профилактика идиоматического миокардита не разработана.

Вакцинация может снизить заболеваемость миокардитом, вызванным корью, краснухой, эпидемическим паротитом, полиомиелитом и гриппом. Разработка вакцин для других кардиотропных вирусов может предотвратить вирусный миокардит в будущем.

лечение миокардита за рубежом

Диета и активность

Пациентам следует придерживаться диеты с низким содержанием натрия, аналогичной диете для лечения сердечной недостаточности. Постельный режим и уклонение от занятий спортом рекомендуются при развитии хронической сердечной недостаточности  с брадикардией.

Прогноз

Большинство пациентов с легкими симптомами полностью выздоравливают без остаточной сердечной дисфункции, хотя у трети впоследствии развивается дилатационная кардиомиопатия.

Кардиогенный шок может возникнуть в молниеносных случаях миокардита. При этом у пациентов, переживших молниеносный миокардит, прогноз хороший. 

В исследовании из 147 случаев миокардита, наблюдаемых в среднем в течение 5,6 лет, 93% из 15 пациентов с молниеносной болезнью были живы без трансплантации через 11 лет, по сравнению с 45% из 132 пациентов с менее острым течением заболевания. Расширение левого желудочка не было таким сильным в молниеносных случаях, как в сглаженных. 

лечение миокардита за рубежом

В исследовании по лечению миокардита смертность в течение первого года составляла 20%, а 4-летняя смертность составляла 56% в популяции с симптомами сердечной недостаточности и фракцией выброса левого желудочка ниже 45% в начале исследования. 

Тяжелая блокада сердца, требующая постоянного размещения кардиостимулятора, наблюдалась у 1% пациентов в исследовании. В исследовании пациентов с гигантоклеточным миокардитом  89% пациентов либо умерли, либо перенесли трансплантацию, при этом медиана выживаемости от появления симптомов до смерти или трансплантации составила всего 5,5 месяцев.

При  послеродовой кардиомиопатии, уровень смертности в течение 1 года может достигать 50%.

Возможно вас заинтересует
Стентирование сосудов сердца
Ход процедуры Показания Типы стентов Стоимость стентирования Противопоказания к стентированию Итоги  
Малоинвазивные операции по замене аортального клапана доступны пожилым в больнице университета Брюсселя
В Центре сердечно-сосудистых заболеваний больницы Свободного Университета Брюсселя (UZ Brussel) у пациента старше 70 лет со стенозом аортального клапана в 2019 году была произведена первая его трансплантация посредством минимально инвазивной...
Стенокардия напряжения
  Почему возникает стенокардия Патогенез Типы стенокардии Симптомы и проявления Методы диагностики Методы лечения Прогноз и профилактика  
Задать вопрос

Компания Belhope не дает рекомендаций и советов по поводу лечения конкретных заболеваний. Все лечение, процедуры и исследования назначаются и проводятся только медицинским персоналом в клиниках Бельгии.