Перикардит

 

Причины болезни

Причина перикардита во многих случаях остается неизвестной или не доказанной. В основном он поражает мужчин в возрасте от 20 до 50 лет.

В рекомендациях Европейского сообщества кардиологов (ESC) 2015 г. по диагностике и лечению заболеваний перикарда причины острого перикардита разделены на две основные группы: инфекционные причины и неинфекционные причины. 

Вирусы — наболее распространенные инфекционные агенты. Чаще всго это вирусы Коксаки A и B, эховирус, аденовирусы, парвовирус B19, ВИЧ, грипп, а также несколько вирусов герпеса, таких как EBV и CMV. 

Бактериальные причины  нечасто отмечаются в развитых странах, однако туберкулезная инфекция все еще широко распространена в развивающихся странах и остается наиболее частой причиной перикардита в эндемичных частях мира. 

Реже перикардит могут вызывать другие формы бактерий, включая Coxiella burnetii, Meningococcus, Pneumococcus, Staphylococcus и Streptococcus.

В очень редких случаях воспаление перикарда может быть спровоцировано грибковыми организмами, такими как Histoplasma, Coccidioides, Candida и Blastomyces, или паразитическими организмами, такими как Echinococcus и Toxoplasma.   

лечение перикардита в европе

Неинфекционные причины многочисленны и включают злокачественные новообразования (часто вторичные по отношению к метастатическим заболеваниям), заболевания соединительной ткани (такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и болезнь Бехчета) и метаболические этиологии (такие как уремия и микседема). 

Травма также может вызвать болезнь с ранним началом или, что чаще встречается в клинической практике, может привести к замедленной воспалительной реакции. 

Синдром Дресслера (осложнение инфаркта миокарда) — хорошо известная причина посткардиального повреждения, при котором перикардиту предшествует острый коронарный синдром с отсроченным воспалительным ответом, обычно через несколько недель после первого приступа. Считается, что он возникает вторично по отношению к сформированным антимиокардиальным антителам как отсроченный аутоиммунный процесс, вызывающий симптомы перикардита на поздней стадии после инфаркта миокарда. 

При первом описании частота его возникновения оценивалась в 5-7% от инфарктов миокарда, но это стало необычным явлением с множеством улучшений, достигнутых в лечении острого коронарного синдрома, что привело к ранней реваскуляризации и уменьшению бремени повреждения миокарда. Другие синдромы посткардиальной травмы также могут возникать после чрескожного вмешательства, кардиохирургии или тупой травмы. 

Многие  препараты, такие как прокаинамид, гидралазин и изониазид были достоверно связаны с лекарственным перикардитом. Но такие случаи редки.  В последнее время ингибиторы контрольных точек, такие как ипилимумаб и ниволумаб, становятся все более распространенной причиной сердечной токсичности, включая миокардит и перикардит.  

Нужно также учитывать различные системные патологии, такие как амилоидоз и саркоидоз, особенно когда перикардит возникает в сочетании с подозрительными системными симптомами.  

Но, как уже было отмечено, примерно в 90% случаев нельзя установить четкую этиологию. Поэтому обычно диагностируется идиопатического острого перикардита. Это наиболее распространенная форма, встречающаяся в клинической практике, и исчерпывающее обследование редко требуется при отсутствии направленного клинического подозрения.

Патогенез

Перикард выполняет две основные функции. Он образует барьер для внешних инфекций и усиливает динамическое взаимодействие между камерами сердца.  

Важно то, что перикард не может рассматриваться как абсолютно необходимый компонент для выживания человека, поскольку есть сообщения о случаях полного врожденного отсутствия перикарда, обнаруженного случайно у бессимптомных пациентов.  

Несмотря на опасения по поводу увеличения сердечной подвижности и смещения внутри грудной полости, исследования показали сходную фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и ожидаемую продолжительность жизни у этих пациентов по сравнению с населением в целом. 

лечение перикардита в европе

Из-за богатой иннервации наружного слоя перикарда любой воспалительный процесс, вызванный инфекционным, аутоиммунным или травматическим повреждением, может привести к сильной боли в груди. Что обычно и наблюдается при остром течении болезни.

Это объясняет, почему подавляющее большинство представлений (> 90%) испытывают дискомфорт в груди. В случаях перикардиального выпота податливость перикарда может увеличиваться в ответ на медленное накопление жидкости, что позволяет перикардиальному мешку со временем расширяться без сжатия камер сердца. 

Это означает, что скорость накопления жидкости (и, как следствие, изменения давления, как при податливости перикарда) часто более важна, чем объем при определении гемодинамических последствий, влияющих на сердце. Благодаря этому относительно небольшой перикардиальный выпот может вызвать опасную для жизни тампонаду, если он стремительно накапливается, в то время как медленный процесс (например, злокачественная опухоль) может позволить большему перикардиальному выпоту образоваться в течение нескольких недель, прежде чем тот окажет суживающее действие на камеры сердца.

Классификация

Общепризнанной классификации перикардитов не существует. Множество авторских классификаций этого заболевания с точки зрения современной кардиологии не имеют клинической ценности.

Международный классификатор болезней МКБ-10 делит перикардит на:

  • острый, если он длится менее 4-6 недель,
  • подострый, если он длится более 4-6 недель, но менее 3 месяцев,
  • хронический, если он длится более 3 месяцев.  

Также существует «рецидивирующий перикардит» — это термин, используемый для обозначения эпизода, который возникает после перерыва между эпизодами в 4-6 недель без симптомов.

«Констриктивный перикардит» рассматривается как отдельное хроническое заболевание. Он возникает, когда утолщенный по любой причине фиброзный перикард препятствует нормальному диастолическому наполнению.

Также отдельно рассматриваются вторичные типы болезни при ревматических заболеваниях.

Острый перикардит

Вирусный и идиопатический 

Он, как правило, не требует специального лечения и обычно проходит сам по себе. Могут быть назначены лекарства, чтобы помочь организму справиться с симптомами.

лечение перикардита в европе

Бактериальный 

Это состояние потенциально смертельно без своевременной медицинской помощи. Большинство случаев бактериального перикардита вызвано инфекциями в других частях тела. Например, человек с пневмонией может быть уязвим к бактериальному перикардиту, если бактерии попадают в перикард напрямую или через кровоток.

Хронический перикардит

Констриктивный перикардит

По мере восстановления перикарда после травмы или воспаления может образовываться рубцовая ткань. Рубцовая ткань делает перикард жестким и твердым, так что сердце не может должным образом наполняться кровью. Симптомы включают необъяснимую потерю веса, усталость, одышку, вздутие живота и шумы в сердце.

Без лечения констриктивный перикардит может привести к ряду осложнений, включая:

  • аритмию;
  • сердечную недостаточность;
  • повреждение печени.

Перикардит после сердечного приступа

Сам перикардит не вызывает сердечного приступа и не способствует ему. Напротив, повреждение сердечной ткани, вызванное сердечным приступом, иногда может привести к перикардиту. Это известно как перикардит после инфаркта миокарда.

Симптомы могут не проявляться в течение нескольких недель или месяцев после сердечного приступа и могут включать относительно легкую боль в груди, боли в суставах и лихорадку. 

Перикардит после операции на сердце

Он может стать осложнением операции на сердце. Некоторые операции на сердце включают вскрытие перикарда для наложения аортокоронарного шунта, открытия или замены сердечных клапанов или проведения других корректирующих процедур.

Хронический эффузивный перикардит

Длительное воспаление вызывает постепенное накопление жидкости в двух слоях перикарда. В большинстве случаев причины этого неизвестны. Две достоверно установленные причины этой патологии — туберкулез и гипотиреоз (недостаточная активность щитовидной железы).

Симптомы перикардита

Симптомы  зависят от типа, но чаще всего это:

  • высокая температура;
  • потливость и озноб;
  • проблемы с дыханием, такие как одышка;
  • сухой кашель;
  • аномальные сердечные ритмы, такие как учащенное сердцебиение (тахикардия);
  • острые и колющие боли в груди;
  • боль, отдающая в левое плечо и руку;
  • боль, которая усиливается в положении лежа или при глубоком вдохе.

Острый перикардит составляет примерно 5% неишемических болей в груди в отделениях неотложной помощи и 0,1% случаев госпитализации. 

Классическая картина — боль в груди, которая бывает центральной, сильной, плевритической (усиливается при глубоком вдохе) и позиционной (улучшается при сидении и наклоне вперед).  Если миокардит также присутствует, тогда описание боли может быть расплывчатым, и присутствуют сопутствующие симптомы сердечной недостаточности, такие как одышка. 

Другие симптомы, которые наблюдаются при этой болезни, это:

  • легкая утомляемость;
  • высокая температура;
  • тахикардия;
  • сердцебиение;
  • пароксизмальная ночная одышка;
  • потоотделение.

лечение перикардита в европе

Осложнения

Осложняющие течение основной патологии заболевания могут возникать как следствия состояния самой патологии, так и как последствия ее лечения.

  • Рецидив у 15-32% пациентов.
  • Тампонада сердца — жидкость накапливается между двумя слоями перикарда. Сердце сжато и не может нормально функционировать. Это требует немедленного внимания и может привести к летальному исходу
  • Констриктивный перикардит.
  • Сочетание эффузивного и констриктивного вариантов.
  • Некомпрессивный выпот.
  • Абсцесс — скопление гноя в сердце или перикарде.
  • Перфорация сердца с перикардиоцентезом.

Диагностика

Заболевание диагностируется с помощью ряда исследований.

  • Физикальное обследование - включая прослушивание сердца через стетоскоп. Врач услышит трение слоев воспаленного перикарда друг о друга.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ)
  • Рентгенограмма грудной клетки
  • Эхокардиограмма (УЗИ сердца)
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) грудной клетки
  • Анализы крови
  • Биопсия перикардиальной жидкости.

Лечение 

Терапия острых перикардитов

Обновленные Европейским обществом кардиологов (ESC) 2015 г. рекомендации 2004 г. по диагностике и лечению заболеваний перикарда рекомендуют вести амбулаторное лечение пациентов с низким уровнем риска, тогда как пациентов с хотя бы одним фактором риска рекомендовано лечить в стационаре. Через 1 неделю оценивается клинический ответ на противовоспалительную терапию.

Факторы риска:

  • лихорадка выше 38 °C;
  • подострое начало;
  • иммуносупрессия;
  • травма;
  • пероральная антикоагулянтная терапия;
  • неэффективность лечения аспирином или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП);
  • миоперикардит;
  • тяжелый выпот в перикард;
  • тампонада сердца. 

Пациенты без этих факторов лечились амбулаторно без серьезных осложнений после среднего периода наблюдения в 38 месяцев. 

Лечение острого перикардита в стационаре зависит от причины и степени тяжести, но может включать:

  • мочегонные средства для удаления лишней жидкости, в том числе из перикарда;
  • хирургический дренаж излишков жидкости (перикардиоцентез);
  • лекарства для уменьшения воспаления, такие как колхицин или, в некоторых случаях, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по назначению врача;
  • лекарства для лечения аритмии;
  • операция по удалению перикарда (хирургическая перикардэктомия).
  • антибиотики для лечения бактериального воспаления.

Лечение хронического заболевания

Лечение этого заболевания в первую очередь хирургическое — перикардэктомия (удаление перикарда). Оперативное лечение обычно приводит к быстрому улучшению гемодинамики и симптоматики. В менее тяжелых случаях предлагается медикаментозное симптоматическое лечение. Однако этот вариант вызывает споры.

Диуретики применялись на ранних стадиях заболевания для улучшения легочной и системной заложенности. Тем не менее, их следует использовать с осторожностью , так как любое снижение внутрисосудистого объема может вызвать соответствующее снижение минутного сердечного выброса. Осложнения могут возникнуть при неспособности адекватно диагностировать или лечить констриктивный перикардит (и любую существующую основную этиологию).

Амбулаторное лечение может быть целесообразным на ранних стадиях, особенно когда диагноз еще не определен, а симптомы относительно стабильны. Вероятно, полезна диета с низким содержанием соли и ограничением жидкости. 

Прогноз

Острое течение

Прогноз у людей с перикардитом зависит от этиологии этого состояния, а также от наличия выпота в перикард и/или тампонады. Идиопатическая и вирусная этиологии обычно имеют самоограниченное течение без риска развития констриктивного заболевания.

Большинство случаев болезни после перенесенного инфаркта миокарда имеют доброкачественное течение.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся следующие особенности при поступлении в стационар:

  • температура выше 38ºC;
  • подострое течение заболевания;
  • наличие большого выпота в перикард или тампонады;
  • Неудачная терапия аспирином или нестероидными противовоспалительными средствами после не менее 1 недели терапии.

К второстепенным предикторам плохого прогноза относятся:

  • миоперикардит;
  • иммуносупрессия;
  • травма;
  • пероральная антикоагулянтная терапия.

Факторы, связанные с развитием осложненного заболевания:

  • раннее назначение высоких доз кортикостероидов;
  • отсутствие лечения колхицином;
  • повышенный уровень высокочувствительного с-реактивного белка.

лечение перикардита в европе

Пациенты со склеродермией или дети с ревматической лихорадкой и имеют плохой прогноз, а гнойные, туберкулезные и неопластические поражения перикарда имеют более сложное течение с худшими исходами. Гнойный перикардит связан с приближением к 100% смертности нелеченых и 12-40% смертности пролеченных пациентов. Смертность при туберкулезном перикардите приближается к 50%.

Уремический перикардит по-прежнему ассоциируется со значительной заболеваемостью и эпизодической смертностью. У 3-5% пациентов с таким заболеванием может развиться геморрагический перикардит.

Прогноз при проникающих ранениях во многом зависит от быстрого выявления тампонады. Смертность может наступить в 3-5% случаев в результате тампонады сердца или аритмий. К благоприятным факторам относятся незначительные перфорации, изолированные раны правого желудочка, систолическое артериальное давление более 50 мм рт.ст. и наличие тампонады.

Хроническое течение

Поскольку заболевание встречается редко, прогностических данных относительно мало. Констриктивный перикардит — потенциально излечимое заболевание, если его диагностировать на ранней стадии, но оно потенциально смертельно, если его не заметить. Прогноз также зависит от тяжести заболевания. Одно исследование показало, что выживаемость после перикардэктомии составила 71% и 52% через 5 и 10 лет соответственно. Долгосрочный прогноз при использовании только медикаментозной терапии плохой. Ожидаемая продолжительность жизни снижается у детей, не получавших лечения, и у пациентов с относительно острым началом симптомов.

В период с 2005 по 2014 год госпитальная смертность пациентов с констриктивным перикардитом составила 7,3% для тех, кто перенес перикардэктомию, и 6,8% для тех, кто получил медицинское лечение. 

Получите больше информации по лечению перикардитов в кардиологических клиниках Бельгии. Закажите обратный звонок или задайте свои вопросы через форму обратной связи на сайте.

Статья подготовлена по материалам:

1. Ehab Dababneh; Momin S. Siddique «Pericarditis»

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431080/

2. Sean Spangler, MD; Chief Editor: Terrence X O'Brien, MD, MS, FACC «Acute Pericarditis»

https://emedicine.medscape.com/article/156951

3. William M Edwards, Jr, MD; Chief Editor: Terrence X O'Brien, MD, MS, FACC «Constrictive Pericarditis»

https://emedicine.medscape.com/article/157096

 

Возможно вас заинтересует
Профиль врача функциональной диагностики Основные виды исследований Кто направляет на исследования функциональной диагностики Как подготовится к исследованию Оценка результатов Цены в Бельгии
Миниатюрный датчик давления в легочной артерии помогает лечить сердечную недостаточность
Терапия под контролем давления в легочной артерии (ЛА) при сердечной недостаточности с имплантированным устройством CardioMEMS связана с более низким средним давлением ЛА, более низкой частотой госпитализаций и со снижением нежелательных явлений в...
Новый метод быстрой абляции при аритмии
На предпоследней неделе августа в Великобритании была проведена принципиально новая процедура по коррекции фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия). Фибриляция предсердий (ФП) поражает 1-2% населения и увеличивает риск инсульта в пять раз. ...
Микрокардиостимулятор нового поколения впервые установлен в Бельгии
28 мая в Клинике Университета Лювена (UZ Leuven) в Бельгии впервые в Европе был установлен новый тип беспроводного мини-кардиостимулятора у пациента. С этим новым поколением устройств, количество пациентов, у которых аритмия может контролироваться с...
Транскатетерная замена аортального клапана (TAVI) дает те же результаты, что и открытая операция на сердце
В новом исследовании транскатетерная трансплантация аортального клапана (TAVI) показала себя такой же эффективной, как и обычная открытая операция. Была исследована общая смертность группы реальных пациентов в возрасте старше 70 лет с тяжелым...
Задать вопрос

Компания Belhope не дает рекомендаций и советов по поводу лечения конкретных заболеваний. Все лечение, процедуры и исследования назначаются и проводятся только медицинским персоналом в клиниках Бельгии.