Гипертонический криз

 

Гипертонический криз (ГК) — внезапный и резкий подъем артериального давления (АД), при котором возникает острое поражение так называемых органов-мишеней. К ним относятся сердце, мозг, сетчатка глаза, крупные артерии и почки. Поскольку состояние жизнеугрожающее, требуется немедленное медицинское вмешательство. Согласно статистике ГК развивается у 1-3% пациентов, страдающих гипертонической болезнью (ГБ) или симптоматической артериальной гипертензией (АГ). С 2000 года количество госпитализаций по поводу ГК увеличилось, летальность составляет около 2,5%.

Признаки и симптомы

У четверти пациентов недиагностированная артериальная гипертензия впервые проявляется внезапным подъемом артериального давления. 

Больной при гипертоническом кризе предъявляет следующие жалобы:

  • выраженная головная боль;
  • головокружение;
  • одышка, удушье;
  • боль в грудной клетке;
  • сердцебиение, ощущение перебоев;
  • нарушение речи;
  • спутанность сознания;
  • общая слабость;
  • ухудшение зрения («мушки», двоение перед глазами, сужение поля зрения);
  • носовое кровотечение;
  • тошнота, рвота.

Также наблюдаются симптомы невротического характера — озноб, дрожь, страх, потливость, раздражительность. После приступа больные нередко отмечают учащенное мочеиспускание — выделяется светлая моча в большом количестве.

Головная боль заболевании бывает:

  • Ишемическая. Если артериальное давление повышается очень быстро, возникает спазм мозговых артерий. Мозговой кровоток уменьшается, а пациент жалуется на сдавливающую, тупую боль.
  • Ликворная. Связана с повышением внутричерепного давления. Больной описывает ее как распирающую (будто «голова налита свинцом»). Боль усиливается при натуживании, кашле, движениях головы и туловища. Этот тип боли возникает, если компенсаторный спазм не срабатывает. Тогда сосуды переполняются кровью, а каждое наполнение при сокращении сердца раздражает чувствительные нервные окончания сосудистой стенки, поэтому боль ощущается как пульсирующая.

У мужчин гипертонический криз развивается чаще, чем у женщин, поскольку представители сильного пола нередко пренебрегают лечением и нарушают режим приема препаратов. Однако на симптоматику пол не влияет. Проявления ГК зависят от того, какой орган-мишень поражается больше.

Лечение 

Мужчина измеряет артериальное давление тонометром

При гипертоническом кризе артериальное давление снижают в экстренном или неэкстренном порядке. Экстренное лечение показано, если есть признаки поражения органов-мишеней, при этом врачи:

  • снижают давление в течение 1 часа на 20-25% в сравнении с исходным;
  • вводят внутривенно препараты быстрого, но короткого действия.

Но если артериальное давление повышалось в течение нескольких дней и не повредило органы-мишени, его нужно так же медленно довести до целевых значений (обычно это 130-140 мм рт.ст) — в течение нескольких часов или 1-2 суток. Такое снижение называют неэкстренным, предусматривает прием препаратов внутрь.

Для нормализации АД используют вазодилататоры — это общее название медикаментов, расширяющих сосуды. Выбор конкретного препарата зависит от органа, который страдает во время болезни:

  • ингибиторы АПФ (эналаприлат) — при острой левожелудочковой недостаточности;
  • нитропруссид натрия — при гипертонической энцефалопатии;
  • блокаторы кальциевых каналов (никардипин, клевидипин) — при ишемическом или геморрагическом инсульте, острой почечной недостаточности;
  • нитроглицерин — при остром коронарном синдроме и сердечной недостаточности;
  • бета-адреноблокаторы (лабеталол, метопролол) — при расслаивающей аневризме аорты, нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда;
  • альфа-адреноблокаторы (урапидил) — при острой почечной недостаточности, геморрагическом инсульте.

Мочегонные используют, чтобы снять с нагрузку с сердца при задержке жидкости в организме. Но они противопоказаны, если давление повышается из-за выраженного спазма на фоне обезвоживания. При феохромоцитоме — опухоли, которая выделяет адреналин и норадреналин — применяют антиадренергические средства (фентоламин).

В домашних условиях можно начать лечение, если гипертонический криз не вызывает осложнений:

  1. Следует принять препараты, назначенные врачом. Они действуют в течение 2-4 часов, поэтому не следует ожидать быстрой и длительной нормализации.
  2. Нельзя принимать сразу несколько видов препаратов, поскольку это может привести к чрезмерному снижению давления, что не менее опасно для мозга, сердца и почек.
  3. Если под рукой нет гипотензивных лекарств, можно использовать успокоительные препараты, опустить конечности ненадолго в горячую воду.

При выраженном подъеме артериального давления даже после приема таблеток, нужно обязательно обратиться к врачу.

Если причина высокого АД — болезни почек, аорты или эндокринные расстройства, классическое лечение оказывается неэффективным, и заболевания часто осложняются ГК. Тогда к лечению подключаются узкие специалисты — эндокринологи, нефрологи и хирурги. После удаления гормональных опухолей ГК прекращаются.

Классификация

В настоящее время вместо термина «гипертонический криз» используют понятия hypertensive emergency (неотложная гипертензия) и hypertensive urgency (бессимптомная гипертензия). Такая классификация позволяет врачу сориентироваться и снизить артериальное давление в оптимальные сроки, не навредив организму.

Для неотложного (осложненного) гипертонического криза характерно:

  • повышение АД выше 180/120 мм рт.ст. (обычно более 220/140 мм рт. ст);
  • появление признаков поражение органов, чувствительных к перепадам давления.

25% случаев ГК приходится на неотложную гипертензию, а 75% — на бессимптомную (ургентную). По сути, неотложная форма — это осложненный криз, а бессимптомную форму рассматривают как плохо леченую гипертоническую болезнь, не вызывающую осложнений. В отличие от неотложной гипертензии, при ургентной не нужно экстренно снижать артериальное давление, поскольку органам-мишеням не угрожает серьезное повреждение.

При бессимптомном (неосложненном) кризе (hypertensive urgency):

  • диастолическое (нижнее) давление не превышает 110 мм рт.ст.;
  • со стороны органов-мишеней серьезных повреждений не возникает (поэтому форму и называют бессимптомной);
  • единственным проявлением может быть головная боль, иногда наблюдаются признаки возбуждения нервной системы, одышка;
  • нередко больные не предъявляют каких-либо жалоб.

Систолическое (верхнее) артериальное давление во время криза может быть на разном уровне. У каждого больного есть индивидуальные цифры АД, при которых развивается ГК. Все зависит от порога энцефалопатии: чем лучше работает механизм ауторегуляции мозгового кровотока, тем выше должно быть АД, чтобы вызвать признаки ГК.

Также нельзя точно сказать, сколько длится гипертонический криз. Его продолжительность зависит от скорости подъема АД, действия препарата и тяжести патологии, которая стала причиной состояния. Осложненный криз развивается быстро, в течение нескольких минут или часов. После приема препаратов давление так же быстро нормализуется. Неосложненный, как правило, длится от нескольких дней до недели, пока АД не повышается до уровня выше «порога энцефалопатии» и вызывает жалобы. Чем дольше больной страдает гипертонической болезнью и чем она тяжелее, тем меньше он ощущает симптомы криза. Напротив, если ГК беспокоят редко, пациент ощущает больший дискомфорт.

Отдельно выделяют ГК у беременных. При беременности наблюдается особое состояние — преэклампсия. Это выраженный подъем артериального давления, который частично связан с нарушением функции плаценты. Чаще у беременных из-за заболевания поражаются почки, при тяжелом течении — мозговое кровообращение.

Причины и факторы риска

У 20-40% больных причиной резких подъемом АД становятся вторичные факторы, например, поражение почек, стеноз почечной артерии, а также эндокринные расстройства (гормонально-активные опухоли). Но у большинства пациентов гипертонический криз развивается при первичной артериальной гипертензии — невыявленной или неконтролируемой. Причем ГК может наблюдаться на любой стадии артериальной гипертензии под воздействием неблагоприятных факторов.

Факторы, способствующие развитию заболевания:

  • эмоциональный стресс;
  • физическая боль;
  • алкогольные напитки;
  • лекарственные препараты;
  • метеорологические условия;
  • избыточное потребление поваренной соли.

Из медикаментов резкий подъем АД нередко провоцируют средства, вызывающие спазм артерий, — противовоспалительные, иммунодепрессанты, симпатомиметики. Но один из главных факторов — низкая приверженность пациентов к лечению или значительные перемены образа жизни.

Механизм развития

Уровень артериального давления зависит от резистентности (сопротивления) артерий и ударного объема — количества крови, которое выбрасывается в аорту при каждом сокращении сердца. Ударный объем формируется из частоты сердечного ритма и мощности сокращений миокарда. Чем они выше, тем выше артериальное давление.

Резистентность артерий — фактор, который затрудняет движение крови по сосудам и требует от сердца большей нагрузки. Резистентность зависит от нервной регуляции сосудистого тонуса и вазоактивных веществ, вызывающих сужение или расширение сосудов. Когда количество сосудосуживающих веществ (эндотелин, катехоламины, ангиотензин II) превышает уровень сосудорасширяющих (простагландины), возникает дисбаланс. Также дисбаланс развивается, если нервная система работает в режиме «стресса», активируя симпато-адреналовую и ренин-ангиотензин-альдостероновую системы (РААС). 

Нарушение регуляторных механизмов вызывает выраженный спазм артерий, их сопротивляемость кровотоку повышается, соответственно, кровь проходит через узкий просвет сосуда под большим напором — наблюдается резкий скачок артериального давления. В ответ на спазм в органах-мишенях выделяются маркеры воспаления, которые повреждают сосудистую стенку и вызывают некроз (омертвение) мелких артериол.

Повреждение органа-мишени проявляется:

  • нарушением мозгового, почечного, коронарного (сердечного) кровообращения;
  • уменьшением кровотока либо переполнением сосудистого русла;
  • изменением проницаемости сосудистой стенки;
  • кровоизлияниями и отеком в ткани;
  • ухудшением функции органа.

Осложнения

Риск осложнений не всегда связан с величиной артериального давления. Важны такие факторы как скорость повышения АД, степень подъема, а также сопутствующие патологии. Гипертонический криз обостряет сердечно-сосудистые, почечные и глазные болезни, вызывая острое повреждение органов, ответственных за регуляцию артериального давления. 

К осложнениям относятся:

  • сердечная недостаточность — слабость сердечной мышцы, из-за которой возникает отек легких и нарушается кровоснабжение жизненно важных органов;
  • инсульт — повреждение головного мозга, которое развивается при выраженном спазме мозговых артерий (ишемический инсульт) или же кровоизлиянии в мозг (геморрагический инсульт);
  • расслоение аорты — отделение ее внутреннего слоя в от мышечного, из-за чего возникает риск кровотечения;
  • острая почечная недостаточность — наблюдается при некрозе почечных сосудов.

Особенно опасны гипертонические кризы у беременных, поскольку они могут вызвать эклампсию — критическую форму позднего гестоза. При нем резкий подъем АД вызывает судороги, угрожает здоровью матери и плода.

Также риск осложнений выше у пациентов, которые перенесли травму головного мозга, операцию или принимают препараты, разжижающие кровь. В перечисленных случаях увеличивается риск кровотечений в жизненно важные органы.

Диагностика

Всех пациентов с резким подъемом артериального давления, сердечными, церебральными или почечными симптомами госпитализируют в отделение интенсивной терапии. Диагноз гипертонического криза не представляет сложностей, если врач зафиксирует высокое АД и признаки поражения органов-мишеней. Однако нередко за ГК принимают так называемый псевдокриз — подъем АД по объективным причинам, например, при эмоциональном потрясении, травме, панической атаке. Разница в том, что при псевдокризе, несмотря на головную боль, спутанность сознания и раздражительность, внутренние органы не страдают, компенсаторные механизмы не нарушены, а нормализовать давление можно с помощью успокоительных.

Цель обследования при ГК — вовремя обнаружить угрожающие жизни изменения в органах-мишенях и выявить причину острого состояния. Всестороннее обследование проводит кардиолог. После купирования (прекращения) приступа специалист уточнит жалобы, выяснит, есть ли наследственная предрасположенность к каким-либо болезням и расспросит пациента о препаратах, которые он принимал. Если криз был вызван медикаментами, врач порекомендует их заменить и предложит альтернативный вариант лечения.

Общее обследование

Артериальное давление измеряют трижды и записывают средние значения, которые выявили во 2 и 3 раз. Важно измерить АД на обеих руках, поскольку у многих пациентов оно может быть разным из-за атеросклеротических изменений плечевых артерий. Во время измерения АД больной должен сидеть, нельзя скрещивать руки и ноги.

Обследование в кабинете врача включает следующие методы;

  • Оценка неврологического статуса. Врач определяет чувствительность кожи, двигательную функцию мышц, речь, зрение и рефлексы. Эти функции могут временно нарушаться на фоне высокого АД. А после перенесенного инсульта наблюдается очаговая симптоматика — признаки ухудшения кровотока в определенной зоне головного мозга. Симптоматика включает различные неврологические нарушения.
  • Фундоскопия. Осмотр сетчатки глаза проводят с помощью фундус-линзы. Нередко во время криза выявляются признаки отека соска зрительного нерва, что указывает на повышение внутричерепного давления.
  • Аускультация. Выслушивание легких, сердца и сосудов стетоскопом позволяет определить признаки отека легких (мелкопузырчатые влажные хрипы), левожелудочковой сердечной недостаточности (приглушенные тоны, появление 3 тона, шумы клапанной недостаточности) и сужения почечной артерии (шум над артерией).
  • Определение состояния шейных вен. Их выбухание возникает при отеке легких и сердечной недостаточности.
  • Определение напряженности пульса. При расслоении аорты врач отмечает асимметрию пульса — его слабость или отсутствие на верхних или нижних конечностях. Он наблюдается, если расслоение аорты распространяется на бедренную или подключичную артерию, перекрывает просвет и нарушает ее наполнение кровью.

Лабораторные анализы

Если ГК — первое проявление артериальной гипертензии, врач должен исключить вторичные причины повышения давления. С этой целью он назначает лабораторные анализы:

  • общий анализ крови — определение гемоглобина и тромбоцитов;
  • ионограмма — калий, натрий;
  • биохимическое исследование крови — креатинин, лактатдегидрогеназа, гаптоглобин, липидный спектр, глюкоза;
  • анализ мочи — количество белка, эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров;
  • маркеры повреждения миокарда — тропонин-Т, креатинкиназа, МВ фракция креатинкиназы.

Дополнительно исследуют мочу на метанефрины, если есть подозрение на феохромоцитому, и присутствие психотропных препаратов, которые также могут спровоцировать ГК. Если у пациента неконтролируемая раздражительность, дрожь конечностей и изменения в весе, врач направит его к эндокринологу. Специалист определит уровни гормонов щитовидки, надпочечников, гипофиза, чтобы исключить эндокринные причины ГК.

Инструментальная диагностика

Холтеровское мониторирование

Инструментальные методы позволяют выявить повреждения сердца, почек, мозга, крупных артерий на фоне ГК.

Если пациента госпитализировали с гипертоническим кризом, в больнице проводят:

  • ЭКГ. Кардиограмма выявляет признаки ишемии (плохого кровообращения в миокарде), нарушения сердечного ритма, а также перегрузку левого желудочка, который вынужден преодолевать большую нагрузку при гипертонической болезни, и поэтому сердечная мышца постепенно утолщается.
  • Рентген грудной клетки. Показан всем пациентам с жалобами на одышку или боль в грудной клетке. Исследование позволяет оценить состояние легких, обнаружить застой на фоне высокого артериального давления, а также признаки расслоения аорты.
  • Эхокардиография. На УЗИ сердца можно обнаружить последствия ГК — инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и расширение или расслоение аорты. Также ЭхоКГ необходима для контроля за состоянием сердечной функции при отеке легких.
  • КТ или МРТ головного мозга. Показаны пациентам с неврологическими расстройствами.при подозрении на кровоизлияние в мозг.
  • КТ-ангиография. Позволяет оценить состояние аорты, почечной артерии, выявить сужение и расслоение.
  • УЗИ почек. Исследование выявляет поражение почек, которое могло вызвать ГК, например, закупорку мочевыводящих путей, поликистоз, опухоли почек, изменение размеров органа, мочевые камни.
  • Холтеровское мониторирование. В течение 24 часов прибор регистрирует колебания АД у пациента. Данные исследования помогают врачу выявить провоцирующие криз факторы и оценить эффективность лечения.

Клиника

Клинические проявления осложненного ГК зависят от того, в каком орган выраженнее повреждения. Также дополнительные симптомы могут указывать на причину резкого подъема АД.

На первый план могут выйти поражения органов-мишеней:

  • отек легких;
  • нестабильная стенокардия;
  • инфаркт миокарда;
  • нарушения сердечного ритма;
  • гипертоническая энцефалопатия (повышение внутричерепного давления и отек мозга);
  • почечная недостаточность;
  • отслойка сетчатки или кровоизлияние в нее;
  • кровотечения — носовые, легочные и желудочно-кишечные. 

Профилактика

Врач порекомендует изменить образ жизни, чтобы добиться нормализации АД. Нормальным  считается уровень не выше 120/80 мм рт.ст. Значения до 139/89 мм рт.ст  называют прегипертензией, а выше 140/90 мм рт. ст. — гипертензией.

Для профилактики гипертонического криза необходимо:

  1. Избавиться от лишнего веса, особенно жировых отложений в области талии. С каждым потерянным килограммом давление снижается на 1 мм рт.ст.
  2. Регулярно выполнять физические упражнения. Подойдут бег, езда на велосипеде, плавание, танцы и даже ходьба. 150 минут в неделю или 30 минут в день поможет сбросить 5-8 кг.
  3. Употреблять здоровую пищу. Если составить рацион из фруктов, овощей, цельнозерновых культур и ограничить жирные продукты, можно снизить АД на 11 мм рт.ст.
  4. Ограничить потребление поваренной соли. Даже небольшое ограничение соли помогает понизить АД на 5-6 пунктов на тонометре.
  5. Добавить продукты, богатые калием и магнием. Эти ионы помогают поддерживать давление на нормальном уровне, поскольку уменьшает негативные эффекты поваренной соли. Калий содержится в печеном картофеле, морской капусте, говядине, треске, персиках, бананах и абрикосах. Магний можно найти в горохе, орехах, инжире, гречке, кураге и сое.

Уход

Обязательные элементы ухода при гипертоническом кризе — покой и регулярный прием назначенных врачом препаратов. Нужно исключить все факторы, провоцирующие ГК — прекратить курить, ограничить употребление алкоголя и кофеина. 
Пациенту необходимо больше отдыхать и избегать как физического, так и психического стресса. Даже небольшие погрешности в диете для некоторых гипертоников становятся стрессовым фактором, вызывающим ГК.

Если давление постоянно высокое, врач назначит медикаменты, которые следует пить постоянно, чтобы АД «не подскочило». В остальных случаях можно использовать таблетки только во время ГК. Следует измерять АД дважды в сутки и фиксировать даже небольшие подъемы, которых пациент может не ощущать. 

Узнайте подробнее о гипертоническом кризе и методах лечения его осложненной и неосложненной формы в Бельгии. Задать вопрос можно на сайте — через форму обратной связи. Также есть возможность заказать обратный звонок.

Статья подготовлена по материалам:

Hypertensive Emergencies By George L. Bakris , MD, University of Chicago School of Medicine — 2019

Erin E. Stafford,Kristen K. Will,  Amber N. Brooks-Gumb Management of Hypertensive Urgency and Emergency Clinician Reviews. 2012r;22(10):20

Christy Hopkins, Chief Editor, Barry E Brenner Hypertensive Emergencies  2018 

Hypertensive Urgency Joel Handler The Journal of Clinical Hypertension Volume8, Issue1 2006, Pages 61-64

Hypertensive Emergencies By Scott T. Benken, CCSAP 2018 Book 1 • Medical Issues in the ICU

Hypertensive emergencies and urgencies. In book: Handbook Medical Emergencies (pp.90-99) Edition: 1/2010 Chapter: 11 Publisher: Department of Internal Medicine, AFMC Editors: AK Nagpal, Vasu Vardhan

Angela Maria Geraldo Pierin,1 Carime Farah Flórido,2 and Juliano dos Santos Hypertensive crisis: clinical characteristics of patients with hypertensive urgency, emergency and pseudocrisis at a public emergency department Einstein (Sao Paulo). 2019; 17(4)

ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies Bert-Jan H. van den Born, Gregory Y.H. Lip European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy — 2018

 

Возможно вас заинтересует
Профиль врача функциональной диагностики Основные виды исследований Кто направляет на исследования функциональной диагностики Как подготовится к исследованию Оценка результатов Цены в Бельгии
Стенокардия напряжения
  Почему возникает стенокардия Патогенез Типы стенокардии Симптомы и проявления Методы диагностики Методы лечения Прогноз и профилактика  
Причины Патологические механизмы Типы и виды Проявления Возможные осложнения Методы диагностики Тактика лечения Критерии прогноза   Причины болезни
Миокардит сердца
Общие сведения Первые признаки и проявления Постановка диагноза Причины возникновения и классификация Особенности проявления у детей Методы лечения Выживаемость и прогноз