- Какие опухоли вызывает
- Механизмы влияния на канцерогенез
- Влияние на диагностику
- Влияние на клиническое течение
- Влияние на лечение
Сахарный диабет (СД) – одно из самых частых в мире заболеваний. Бывает СД 1 типа, связанный с дефицитом инсулина, и СД 2 типа, возникающий из-за нарушения чувствительности тканей к инсулину. СД 2 типа встречается значительно чаще и обычно ассоциирован с ожирением. Диабет считается фактором риска нескольких видов рака, а также ухудшает прогноз у пациентов с онкологическими заболеваниями.
Диабет вызывает рак?
Диабет считается фактором риска нескольких типов рака. Но доказательства по большинству онкозаболеваний слабые, степень повышения риска невысокая, а причинно-следственная связь онкологии и СД не во всех случаях считается однозначно установленной.
Рак эндометрия. Некоторые исследования говорят о том, что риск этого заболевания у диабетиков выше примерно в 2 раза. Однако среди факторов риска также значится ожирение. В свою очередь ожирение является причиной 80% случаев сахарного диабета 2 типа. Поэтому нельзя точно установить связь нарушенного углеводного обмена с онкологическим заболеванием тела матки. Вполне вероятно, что оба заболевания – диабет и рак – являются последствиями.
Избыточная жировая масса тела считается самым сильным фактором риска карциномы эндометрия. Она связана с гормональными изменениями. Наступления менопаузы большая часть эстрогенов продуцируется в яичниках. После прекращения их функции основным источником становится жировая ткань. Они превращают мужские половые гормоны, которые вырабатываются в надпочечниках, в женские гормоны. В результате повышенного уровня эстрогенов увеличивается вероятность карциномы эндометрия. При ИМТ 25-30 кг/м2 она возрастает в 2 раза, при ИМТ выше 30 кг/м2 – в 3 раза.
Таким образом, несмотря на то, что у диабетиков рак матки встречается чаще, причинно-следственная связь не доказана. Ожирение является фактором риска как диабета, так и рака эндометрия. Поэтому оба этих заболевания могут обнаруживаться вместе, у одной пациентки, но это не значит, что одна болезнь вызывает другую.
Рак молочной железы. Механизм аналогичный. Чем больше эстрогенов, тем выше риск рака, а чем больше жировая масса тела, тем больше эстрогенов образуется в постменопаузе. Нет убедительных доказательств, что именно нарушение углеводного обмена является независимым фактором риска карциномы молочной железы.
Рак печени. У диабетиков карцинома печени встречается в 2 раза чаще, чем в остальной популяции людей. Но здесь история такая же, как с карциномой эндометрия и груди. Ожирение является фактором риска как диабета, так и злокачественных опухолей печени. Избыточный вес стимулирует отложения жира в печени. Это явление называется жировым гепатозом. У части людей он переходит в стеатогепатит, затем – в фиброз, и, наконец, в цирроз печени. В свою очередь цирроз является главной причиной рака печени. Но пока что нет убедительных доказательств, что именно нарушенный углеводный обмен виноват в ожирении печени, развитии цирроза и появлении злокачественных опухолей.
Рак желчных протоков. Сахарный диабет как первого, так и второго типа увеличивает вероятность этой злокачественной опухоли. Риск возрастает на 60%. Возможно, повышение вероятности онкозаболевания связано с образованием желчных камней.
Рак поджелудочной железы. Риск этого заболевания немного выше у пациентов с сахарным диабетом 2 типа – того самого, который развивается из-за ожирения. Но 1 тип заболевания, который развивается у молодых и худых, не увеличивает вероятность карциномы поджелудочной железы. Это наталкивает на мысль, что главный виновник всё тот же – ожирение, которое приводит и к раку, и к нарушению углеводного обмена.
В течение 1 года после развития диабета вероятность опухоли поджелудочной железы повышена максимально – почти в 2 раза. Затем риск постепенно снижается. Однако ученые до сих пор не уверены, где тут причина, а где следствие. После выявления онкологии поджелудочной железы риск развития СД остается повышенным в течение 3 лет. Это говорит о том, что сама опухоль может быть причиной диабета, а не наоборот.
Колоректальный рак. Имеет общие с диабетом факторы риска: низкая физическая активность и ожирение. Однако после поправки на эти факторы у диабетиков риск всё равно остается повышенным. Таким образом, нарушение углеводного обмена действительно увеличивает вероятность появления злокачественной опухоли в кишечнике. К тому же, у диабетиков выше риск смерти от этого заболевания.
Влияние других противодиабетических препаратов на вероятность онкозаболеваний:
- инсулинотерапия – хотя некоторые источники сообщают о повышении вероятности онкологии на фоне терапии, убедительных научных доказательств этому нет;
- метформин – по всей видимости снижает вероятность онкологии (за счет угнетения клеточной пролиферации);
- инкретины – повышают риск опухоли щитовидной железы, а также увеличивают вероятность панкреатита, что теоретически может повлечь за собой возрастание вероятности карциномы поджелудочной железы (но научные доказательства такой связи отсутствуют);
- пиоглитазон и росиглитазон – повышают риск рака мочевого пузыря (при приеме пиоглитазона в течение 2 лет вероятность онкологии возрастает почти в 3 раза, при приеме росиглитазона – в 2 раза);
- препараты сульфонилмочевины – не влияют на вероятность онкологии.
Как сахарный диабет способствует развитию рака?
Причиной увеличения вероятности онкологического заболевания является повышенный уровень гормона инсулина. При диабете 2 типа рецепторы в тканях «не видят» этот гормон. В результате поджелудочной железе приходится вырабатывать его в больших количествах, чтобы компенсировать углеводный обмен. Уровень инсулина возрастает, а он нужен раковым клеткам для быстрого роста.
Предполагаемые механизмы реализации онкогенного потенциала:
- Инсулин усиливает деление раковых клеток через собственные рецепторы.
- В патологических клетках доминируют A-изоформы рецепторов инсулина, у которых митогенный эффект сильнее, чем у B-изоформам. Поэтому раковые клетки под влиянием инсулина делятся быстрее.
- Инсулин угнетает синтез в печени белка, который связывает ИФР-1 (инсулиноподобный фактор роста). В результате возрастает концентрация биологически активного ИФР-1 в крови. Он обладает более выраженным митогенным (стимулирует деление клеток) и антиапоптотическим (блокирует гибель клеток) эффектом, чем инсулин, и может стимулировать рост предопухолевых и опухолевых клеток.
- Большинство диабетиков страдают ожирением. Жировая ткань является органом эндокринной системы. Из неё в кровь выделяются жирные кислоты, интерлейкин-6, ингибитор активатора плазминогена-1, адипонектин, лептин и фактор некроза опухоли-альфа. Эти вещества могут способствовать трансформации нормальных клеток в раковые.
Самый высокий уровень инсулина у диабетиков отмечается в начале заболевания. Через несколько лет продуцирующие его клетки поджелудочной железы истощаются, инсулина становится меньше. Поэтому вероятность онкологического заболевания тоже уменьшается.
Все указанные механизмы являются предполагаемыми. Точные механизмы, почему у диабетиков увеличивается вероятность онкологии, не установлены. Есть лишь статистика, которая доказывает такую связь.
Мешает ли сахарный диабет обследованию при раке?
СД если и мешает обследованию, то лишь в минимальной степени. Например, позитронно-эмиссионная томография может в случае гипергликемии давать ложноположительные и ложноотрицательные заключения при раке поджелудочной железы и шейки матки. Но адекватная компенсация углеводного обмена препаратами перед обследованием решает эту проблему.
Обычно СД не мешает обследованию, и даже помогает. Диабетики чаще бывают у врача, так как имеют постоянные проблемы со здоровьем. Соответственно, шансы обнаружить опухоль на ранней стадии повышаются. Например, больные часто страдают диабетической нефропатией, поэтому периодически проходят УЗИ почек. Во время этого исследования может быть выявлена злокачественная опухоль, которую иначе врачи бы не обнаружили вовремя.
Влияние диабета на течение опухолевого процесса
Нет убедительных доказательств того, что на фоне СД раковые опухоли быстрее растут, чаще метастазируют или раньше рецидивируют после лечения, если оно выполнено в том же объеме, что и у человека без диабета. С другой стороны, наличие СД часто ограничивает возможности лечения, чем ухудшает прогноз для онкологических больных.
Как диабет мешает лечению рака
Несколько конкретных примеров, как СД мешает лечению онкологических заболеваний:
- способствует задержке мочи и большей длительности катетеризации после брахитерапии рака простаты;
- является фактором риска кардиопатии при лечении больных раком груди трастузумабом;
- антитела к рецептору VEGF (бевацизумаб) у диабетиков чаще вызывают артериальную гипертензию и протеинурию (выделение белка с мочой), и могут усилить почечную недостаточность (диабетическую нефропатию);
- в послеоперационном периоде чаще развиваются жизнеугрожающие критические состояния;
- выше риск осложнений после лучевой терапии и химиотерапии.
Люди с диабетом не всегда могут пройти полный курс химиотерапии из-за развивающихся побочных эффектов или наличия медицинских противопоказаний. Эти пациенты имеют сопутствующие заболевания сердца, почек, сосудов мозга, у большинства из них есть атеросклероз и ожирение. Ослабленное состояние больных вынуждает врачей уменьшать количество, дозировки химиопрепаратов или прекращать лечение раньше времени из-за развития токсических реакций.
При некоторых онкозаболеваниях химиолучевая терапия работает лучше, чем химиотерапия и лучевая терапия, которые проводятся последовательно. Но такое лечение обладает более высокой токсичностью, и не все пациенты могут его перенести. При СД шансы получить более токсичное, но также и более эффективное лечение уменьшаются из-за угрозы осложнений и плохой переносимости терапии.
Статья подготовлена по материалам:
Сахарный диабет и рак / РМЖ, 2016
Сахарный диабет у онкологических больных: как это влияет на их лечение и его результаты? / Х российский онкологический конгресс
Diabetes and cancer risk: oncologic considerations / Orv Hetil, 2011