Асцит

• Причины при онкологических болезнях
• Особенности при раке яичников
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Влияние на прогноз

Асцит – одно из самых частых проявлений рака яичников. Жидкость в брюшной полости может накапливаться даже на ранних стадиях. Она обнаруживается практически у всех женщин с поздними стадиями рака и рецидивными опухолями. Для лечения этого состояния назначают диуретики, проводят лапароцентез и внутрибрюшинную химиотерапию. Кроме того, справиться с асцитом помогает циторедуктивная операция по удалению опухолевых очагов, химиотерапия и антиангиогенная терапия.

Причины асцита у больных раком

Асцит (от греческого «askos» – сумка, мешок) – скопление жидкости в брюшной полости. Причиной в 80% случаев становятся заболевания печени. Злокачественные опухоли – вторая по частоте причина, на которую приходится 10% случаев.

80% всех асцитов, связанных с онкологией, приходится на 6 типов рака:

• яичников;
• желудка;
• груди;
• поджелудочной железы;
• тела матки;
• толстой кишки.

Рак яичников – самая частая онкологическая причина, на которую приходится 38% всех случаев у женщин.

Внутренние органы в брюшной полости покрыты перитонеальной мембраной. Она состоит из 5 слоев. В норме разница в онкотическом давлении (высокое в эндотелиальном слое и низкое в  мезотелиальном слое) ограничивает капиллярную фильтрацию жидкости и предотвращает отек. Но при опухолевом поражении брюшины нарушается реабсорбции (обратное всасывание) воды в капилляры из интерстициального пространства, что и становится причиной скопления жидкости. В брюшную полость поступает больше воды, чем оттекает.

Причины асцита с точки зрения патогенеза:

• увеличение общей площади поперечного сечения сосудов, выстилающих брюшную полость;
• высокая концентрация белка в асцитической жидкости и повышение онкотического давления;
• уменьшение количества белка в крови и снижение внутрисосудистого онкотического давления;
• повышенная проницаемость капилляров;
• механическое сдавление лимфатических сосудов и повышение вязкости лимфы, которые нарушают лимфатический дренаж.

Асцит брюшной полости при онкологии яичников

Развитие тяжелого асцита при онкологии яичников – признак перитонеальной диссеминации (распространения рака по брюшине). Это один из неблагоприятных прогностических факторов заболевания.

Хуже всего прогноз при раке яичников, если накопление жидкости в брюшной полости сочетается с:

• периферическими отеками;
• низким уровнем белка в крови;
• метастатическим поражением печени.

Небольшой асцит может развиваться даже на ранней стадии. У больных со стадией 1А он обнаруживается у 29% пациентов, на стадии 1С – у 59%, а на стадиях 3-4 – в 90% случаев. Однако сам факт наличия асцита существенно не ухудшает прогноз, если в асцитической жидкости не содержатся раковые клетки.

Наиболее распространенным и агрессивным подтипом является серозный рак высокой степени злокачественности. При этой патологии треть пациентов страдают от асцита на момент установления первичного диагноза, и практически у 100% при рецидиве опухоли. На поздних стадиях заболевания наличие и тяжесть асцита – плохой прогностический фактор при этом типе рака. Он ассоциируется с высоким риском химиорезистентности, нерезектабельности и метастазирования.

Симптомы асцита при раке яичников

По классификации International Ascetic Club выделяют три степени асцита:

• 1 степень – симптомов нет. Количество жидкости до 3 литров, её можно выявить только при ультразвуковом исследовании.
• 2 степень – проявляется увеличением размеров живота. Количество жидкости в животе увеличивается до 4-6 литров, иногда до 10 литров.
• 3 степень – количество жидкости увеличивается более чем до 10 литров, может достигать 20 литров. Это напряженный асцит, для которого характерно ощущение напряжения и боль в животе.

Другие симптомы: ухудшение аппетита, тошнота, метеоризм, одышка, утомляемость.

Диагностика асцита

Факт наличия асцита можно выявить с помощью инструментальных методов исследования:

• УЗИ – обнаруживает от 100 мл жидкости, а при накоплении 1,5 л жидкости чувствительность исследования приближается к 100%.
• КТ и МРТ – могут обнаруживать даже минимальное количество жидкости в брюшной полости – от 20 мл.

Цитологическое исследование. Некоторые пациенты обращаются к врачу с асцитом при неустановленном онкологическом диагнозе. В таком случае исследование асцитической жидкости позволяет отличить доброкачественный асцит от злокачественного, за счет обнаружения раковых клеток. Для проведения этого исследования требуется лапароцентез – прокол передней брюшной стенки с эвакуацией жидкости.

Биохимическое исследование. Проводится для определения количества белка в асцитической жидкости. При его содержании менее 25 г/л асцит с высокой вероятностью связан с патологией печени. При онкологии или воспалении он обычно выше 30 г/л. Дополнительно подсчитывается градиент сывороточный альбумин/альбумин в асцитической жидкости (SAAG).

Иммуноцитохимическое исследование. В асцитической жидкости при раке яичников обнаруживают высокую концентрацию онкомаркера СА-125. Исследование проводят и на другие маркеры онкозаболеваний: рецепторы эстрогена, прогестерона, цитокератины 7 и 20, калретинин, РЭА (раковоэмбриональный антиген), белок WT1, GCDFP-15 и TTF 1.

Лечение пациентов с асцитом при онкологии

Некоторым больным не требуется специальное лечение асцита. После операции и/или химиотерапии количество жидкости в брюшной полости уменьшается самостоятельно.

Но если жидкости много, и она продолжает накапливаться, пациентам необходима медицинская помощь. Основные методы борьбы с асцитом:

• прием диуретиков;
• лапароцентез;
• внутрибрюшинная химиотерапия.

Мочегонные средства. В большинстве случаев справиться с асцитом помогают диуретики. Женщина может принимать их, пока ожидает операции или эффекта от химиотерапии. Препараты первого выбора – петлевые диуретики. Реже используются ингибиторы альдостерона. Врачи начинают терапию с минимальных дозировок. В дальнейшем они могут быть доведены до максимальных. Для фуросемида это 160 мг в сутки, для спиронолактона – 400 мг в сутки. Дальнейшее повышение небезопасно и малоэффективно, поэтому у пациентов, которым больше не помогают мочегонные средства, применяются другие варианты лечения.

Лапароцентез. Это инвазивная процедура для удаления скопившейся в животе жидкости. Врач прокалывает кожу, устанавливает троакар и дренажную трубку. Через неё стекает жидкость. Эта процедура применяется при напряженном асците. Она позволяет решить проблему здесь и сейчас, но не имеет долговременного лечебного эффекта. Поэтому женщине после лапароцентеза может потребоваться дополнительное лечение, которое поможет избежать дальнейшего увеличения количества жидкости в брюшной полости.

Внутрибрюшинная химиотерапия. Проводится с паллиативной целью, часто при запущенном раке яичников. Врачи устанавливают подкожную порт-систему с катетером в брюшной полости. Через него можно как удалить асцитическую жидкость, так и ввести препараты.

Антиангиогенная терапия ингибиторами VEGF. Не считается стандартным способом лечения, но применяется в некоторых клиниках, так как эффективность метода доказана. В исследовании AURELIA бевацизумаб продемонстрировал улучшение контроля асцита у пациентов с платинорезистентным рецидивом рака яичников. К тому же, препарат увеличивает продолжительность жизни пациентов.

Прогноз

Асцит ухудшает прогноз рака яичников. На ранних стадиях он ассоциируется с более высоким риском выполнения субоптимальной циторедукции. Это значит, что во время операции врачу не удалось удалить все опухолевые очаги, и некоторые из оставшихся метастазов имеют размер более 1 см.

Большинство исследований показывают, что прогноз зависит от объема асцитической жидкости. Крупное исследование с участием 685 показало, что объем более 2 литров ассоциируется с меньшими показателями общей и безрецидивной выживаемости. Ещё одно недавнее исследование 2019 года показало, что объем жидкости до 200 мл обеспечивает лучшие результаты хирургического лечения, а также более продолжительный безрецидивный период по сравнению с объемом более 1 л.

Статья подготовлена по материалам:

Асцит как предмет исследований при раке яичников / Сибирский онкологический журнал, 2019

The untapped potential of ascites in ovarian cancer research and treatment / British Journal of Cancer, 2020

Meeting the challenge of ascites in ovarian cancer: new avenues for therapy and research / Nature Reviews Cancer, 2013