Диагностика меланомы

• Показания к диагностике
• Алгоритм диагностики
• Виды дерматоскопии
• Биопсия
• Толщина опухоли
• Биопсия сторожевого лимфоузла
• Анализы крови на онкомаркеры
• Другие методы диагностики

Меланома – самая опасная опухоль кожи. Она успешно излечивается при своевременном обнаружении, но становится практически неизлечимой после перехода к вертикальному росту и появления метастазов. Её можно диагностировать вовремя с помощью осмотра кожи, дерматоскопии и картирования родинок. Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Для установления стадии патологии используют УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и остеосцинтиграфию.

Когда необходима диагностика

Диагностика необходима тем, у кого на коже появилось подозрительное образование. Подозрительным оно считается при наличии признаков из правила ABCDE:

• А – асимметрия родинки;
• В – нечеткие границы (от англ. border);
• С – цвет неестественный или окрас неравномерный;
• D – диаметр более 6 мм;
• Е – эволюция, изменение родинки со временем (цвета, формы, размера, границ).

На практике вовремя обнаружить подобные изменения бывает трудно. Клиническая диагностика обладает многими недостатками. Сам человек может заметить у себя изменение родинки, только если она располагается на доступных для осмотра частях тела, и к тому же, на эстетически значимых участках кожи. Изменения происходят постепенно, и часто незаметно. Чем больше на теле других родинок, тем труднее заподозрить меланому. Поэтому таким пациентам рекомендовано их регулярное картирование с целью скрининга.

Если человек выявил у себя подозрительную родинку и обратился к дерматологу, то врач, применяя к пациенту правило ABCD, подсчитывает баллы, которые присваиваются по каждому параметру пигментного пятна. При достаточном количестве баллов родинка считается подозрительной, и пациент нуждается в дополнительной диагностике.

Кроме ABCD, учитываются дополнительные признаки:

• исчезновение кожного рисунка;
• блестящая поверхность;
• шелушение, образование корок;
• выпадение волос;
• появление узелков;
• вертикальный рост образования (выше уровня окружающей кожи);
• «симптом гадкого утенка» – образование не похоже на другие родинки на теле пациента.

По возможности учитывается и пункт Е (эволюция), но это возможно, только если пациент обращается к врачу не впервые. Доктор должен иметь фото и результаты измерений подозрительной родинки, сделанные на предыдущем осмотре.

Скрининг меланомы не проводят. Однако люди, у которых светлая кожа, на теле есть много родинок, в том числе крупных, могут пройти обследование один раз в год, даже если они не обнаружили подозрительное образование. При большом количестве невусов установить, какой из них начал увеличиваться в размере, бывает трудно. Даже врачу это не под силу, поэтому такие пациенты нуждаются в картировании родинок.

Методы диагностики меланомы

Стандартный алгоритм диагностики:

1. Врачебный осмотр для выявления подозрительных образований.
2. Дерматоскопия подозрительных кожных новообразований.
3. Биопсия для подтверждения диагноза.

Биопсия обычно предполагает полное удаление кожного образования и его гистологическое исследование. Это самый точный метод диагностики меланомы. Он позволяет достоверно подтвердить или исключить меланому.

Иногда по результатам дерматоскопии врач не может сделать однозначный вывод: нужна ли пациенту биопсия. По возможности её стараются избежать, особенно при расположении подозрительной родинки в эстетически значимых зонах. В таких ситуациях прибегают к цифровой дерматоскопии, которую проводят через каждые 1,5-4,5 месяцев и сравнивают полученные снимки. Если образование увеличивается, меняет цвет, границы и т.д., то проводят биопсию. Если образование не меняется, за ним продолжают наблюдать, но с меньшей частотой: цифровую дерматоскопию проводят 1 раз в 6-12 месяцев.

В случае подтверждения диагноза меланома пациенту требуются дополнительные инструментальные исследования для выявления возможных метастазов.

Дерматоскопия

Любые подозрительные пигментные образования врач сразу осматривает при помощи дерматоскопа.

Дерматоскопия – поверхностная микроскопия кожи (дермоскопия, микроскопия падающего света, эпилюминесцентная световая микроскопия). Её история началась в 1663 году, когда с помощью микроскопа впервые были осмотрены сосуды ногтевого ложа. В 1878 впервые использован метод микроскопии с иммерсионным маслом. Оно позволило сделать эпидермис проницаемым для света, чтобы осмотреть расположенные под ним слои кожи. С 1920 года в Германии, в отделении дерматологии Университета Людвига Максимилиана использовали первый в мире микродерматоскоп, и исследование получило современное название: дерматоскопия. Правда, осматривали врачи не пигментные образования, а сосуды больных сифилисом и туберкулезом. Но уже во второй половине ХХ века с помощью дерматоскопии начали диагностировать меланому.

В 1989 г методика была стандартизирована. В Гамбурге составили первый детальный список дермоскопических признаков меланомы:

• нерегулярная пигментированная ретикулярная сеть;
• неравномерные точки и пятна;
• неравномерные полосы;
• бело-голубая вуаль;
• атипичные сосуды;
• участки регрессии новообразования;
• неравномерная пигментация.

С 1998 года используются дермоскопические критерии, разработанные G. Argenziano et al. Это 7 признаков меланомы, которые делят на большие и малые. Если набирается более 3 баллов, то вероятность меланомы оценивается как высокая, и требуется подтверждение или исключение диагноза с помощью биопсии. У 75% пациентов с подозрением на меланому диагноз в итоге подтверждается, у 25% он исключается. Но примерно 5% больных с меланомой получают недостаточное для биопсии количество баллов, поэтому диагноз у них не устанавливается вовремя.

Сегодня дерматоскопия – простой, недорогой и быстрый метод диагностики, который часто используется в диагностике пигментных образований. Дерматоскоп есть в кабинете каждого дерматолога. Исследование имеет чувствительность и специфичность в диагностике меланомы до 93%, но требует специальных знаний и опыта. Точность исследования зависит от квалификации врача, поэтому она неодинаковая в разных клиниках.

Цифровая дерматоскопия – быстрый автоматизированный метод диагностики. В его основе: цифровая фотография и компьютерный алгоритм диагностики. Впервые методика исследована в 80-х годах, и она показала чувствительность и специфичность автоматической диагностики, близкую к результатам обследования опытным дерматоонкологом.

Сегодня для цифровой дерматоскопии широкое распространение получило устройство FotoFinder. Это автоматизированная система для скрининга пигментных новообразований кожи. Компьютер фотографирует тело пациента, создает в памяти карту его родинок и автоматически выявляет все подозрительные образования. Он может обнаружить даже минимальные изменения размера, цвета или границ в динамике, если обследование проводится регулярно, так как все снимки сохраняются в базе данных.

Преимущества цифровой дерматоскопии:

• можно одновременно оценить состояние большого количества родинок;
• результаты хранятся в базе, можно отслеживать динамику;
• результаты диагностики не зависят от квалификации врача.

Однако нет доказательств, что по точности цифровая дерматоскопия превосходит обычную. Это в первую очередь метод скрининга, а не подтверждения диагноза. Цифровая дерматоскопия рекомендована Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO) для повышения точности наблюдения за пациентами с множественными атипичными невусами.

Нейронные сети – математические модели, работа которых похожа на функционирование человеческих нейронов. Используется алгоритм машинного обучения: компьютер анализирует десятки тысяч снимков меланомы и других образований кожи, находит отличия, а затем применяет полученные знания на практике: умеет различать доброкачественные новообразования от злокачественных. Пока технология не считается стандартной и не получила широкого распространения, но уже используется в некоторых клиниках и демонстрируют отличные результаты. Многие онкодерматологи считают, что за ними будущее.

Биопсия меланомы

Эксцизионная биопсия – основной метод подтверждения диагноза. Врач полностью удаляет образование с отступом от 1 до 3 мм, иногда до 5 мм.

Панч биопсия – используется при большом размере образования или неудобном для эксцизионной биопсии расположении, когда полное удаление приведет к значительной травме, ухудшению эстетики или функциональным нарушениям. Врач вводит в новообразование толстую иглу диаметром несколько миллиметров, чтобы получить полнослойный образец кожи.

Диагностика микрометром

В 1970 году A. Breslow предложил метод установления стадии первичной меланомы кожи путем измерения толщины опухоли в миллиметрах. Для этого используется микрометр в окуляре микроскопа, с помощью которого измеряют наибольшее вертикальное сечение опухоли. Сегодня этот параметр влияет на стадию заболевания и называется именем автора: толщина опухоли по Бреслоу.

Биопсия сторожевого узла

Биопсия сторожевого лимфоузла – интраоперационная диагностическая процедура для определения объема лимфодиссекции. Она показана всем пациентам с толщиной опухоли более 0,8 мм по Бреслоу.

Врачи вводят в область опухоли радионуклид, а затем с помощью гамма-камеры проверяют, в каких лимфоузлах он накапливается. Эти лимфоузлы являются сигнальными (сторожевыми) – первыми на пути оттока лимфы от опухоли. Их удаляют и исследуют в лаборатории. Если метастазы отсутствуют, значит и в дальних лимфатических узлах их тоже нет. Таким пациентам можно не проводить лимфодиссекцию, но в дальнейшем требуется тщательное наблюдение за лимфатическим коллектором при помощи УЗИ.

Онкомаркеры

При первичной диагностике меланомы в крови определяют онкомаркеры S100 и sCD44std. Это исследование не является обязательным. Оно обладает низкой чувствительностью на ранних стадиях. Обычно уровень онкомаркеров повышается на поздних стадиях, когда диагноз и так не вызывает сомнений.

В клинической практике у больных с меланомой широкое распространение получил только анализ крови на лактатдегидрогеназу. Её повышение свидетельствует о появлении отдаленных метастазов и является показанием для проведения инструментальной диагностики с целью их обнаружения.

Другие исследования

Для выявления меланомы без биопсии, в дополнение к дерматоскопии могут быть использованы такие методы:

• магнитно-резонансная микроскопия;
• конфокальная лазерная микроскопия;
• оптическая когерентная томография;
• ультразвуковое сканирование кожи;
• термометрия;
• флуоресцентная диагностика;
• спектроскопия и визуализация в терагерцовом диапазоне.

После подтверждения диагноза меланома врачи должны установить стадию этого заболевания, чтобы спланировать лечение. Она определяется не только характеристиками опухоли по данным гистологического исследования, но и наличием метастазов. Для их выявления всем пациентам проводят УЗИ лимфоузлов.

Больным со стадией IIА и выше показано КТ грудной клетки, органов брюшной полости и таза. За рубежом часто используется ПЭТ/КТ в режиме «всё тело». На стадии IIB и выше показано МРТ головного мозга. При подозрении на метастатическую меланому проводят сцинтиграфию костей всего тела.

Для принятия решения о таргетной и иммунной терапии могут потребоваться генетические анализы. Врачи исследуют меланому на наличие мутаций в генах BRAF, NRAS и KIT. В качестве материала используют полученные в ходе биопсии образцы тканей.

Статья подготовлена по материалам:

Современный взгляд на диагностику меланомы кожи / Вопросы онкологии, 2019

European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics – Update 2019

Current state of melanoma diagnosis and treatment / Cancer Biology & Therapy, 2019