Метастатические опухоли в печени встречаются в 30 раз чаще, чем первичные новообразования этого органа. Для их успешного лечения требуется одновременный контроль первичной опухоли, а также других метастатических образований. Несмотря на то, что у этой категории больных обычно констатируется 4 стадия рака, при качественном лечении продолжительность их жизни может быть увеличена на 5-10 лет.
Метастазы – это дочерние опухоли, которые формируются в печени. Раковые клетки попадают в этот орган и дают начало росту новых опухолей. Как правило, появление метастатических очагов является основанием для установления диагноза рак 4 стадии. Но есть исключения: например, при распространении рака яичников по брюшине диагностируют 3 стадию, если опухоль расположена в капсуле печени, но не прорастает в её паренхиму.
Какие виды рака чаще метастазируют в печень
У 30% всех онкологических пациентов на момент обращения уже есть метастазы в печени. До 90% всех метастазов в печени приходится на рак толстой кишки. Это связано с тем, что кровь из кишечника оттекает в систему воротной вены печени. В итоге гематогенным путем (через кровь) заносятся раковые клетки.
Многие другие виды рака тоже могут приводить к появлению метастатических новообразований печени:
- рак желудка;
- матки;
- почки;
- поджелудочной железы;
- яичников;
- легкого;
- молочной железы;
- нефробластома;
- нейробластома;
- тератобластома.
Признаки метастазов в печени
Основные симптомы метастатического поражения печени:
- желтуха;
- увеличение размеров живота – при скоплении жидкости в полости брюшины;
- боли в правом подреберье;
- похудение;
- лихорадка.
При небольшом размере метастатических очагов симптоматика обычно отсутствует. Она появляется при множественных крупных опухолях, сдавливающих желчные протоки и крупные сосуды, а также распространяющиеся за пределы капсулы органа.
Классификация
Метастатические очаги в печени бывают по количеству:
- одиночными;
- множественными.
По расположению:
- поверхностными – меньше 2 см от капсулы;
- центральными – от 2 до 5 см;
- глубокими – глубже 5 см.
По отношению к венозным трактам:
- со сдавлением;
- без сдавления.
По размеру:
- мелкие – до 2 см;
- средние – до 5 см;
- крупные – более 5 см.
По препятствию движению желчи:
- с холестазом;
- без холестаза.
По отношению к крупным желчным протокам:
- расположенные близко – до 1,5 см;
- расположенные в отдалении – от 1,5 см.
Диагностика метастатического рака печени
Большинство метастазов могут быть обнаружены с помощью методов медицинской визуализации:
- УЗИ;
- КТ;
- МРТ;
- ПЭТ.
При метастатическом раке любой локализации пациенту требуется сканирование всего тела, чтобы выявить и другие метастазы или убедиться в их отсутствии. Количество, расположение и размеры метастазов влияют на лечебную тактику.
Важно не только констатировать наличие метастатических очагов в печеночной паренхиме, но также определить:
- количество;
- размеры;
- расстояние до крупных сосудов и желчных протоков;
- проходимость желчных протоков;
- локализация в печени: долевая, сегментарная;
- прорастание в крупные сосуды;
- состояние лимфоузлов ворот печени;
- сохранность функционального резерва органа;
- инвазия в расположенные рядом органы ткани;
- наличие асцита (жидкости в брюшной полости).
Методы лечения метастазов в печени
Лечение метастазов в печени повышает выживаемость пациентов, а иногда позволяет вылечить рак. Однако дополнительно требуется адекватный контроль первичной опухоли и других метастатических очагов в случае их наличия. Локальное лечение всегда дополняется системной терапией. Врачи используют химиотерапию, таргетную, иммунную терапию и другие виды лечения, в зависимости от типа рака, который дал метастазы в печень.
Сами метастатические очаги можно устранить или значительно уменьшить такими методами:
Хирургическая резекция. Операция по частичному удалению печени – самый эффективный метод борьбы с метастатическим раком. Однако в реальной клинической практике применяется он нечасто – у 5-10% пациентов. Большинство больных не считаются кандидатами на такую операцию в связи со значительной распространенностью метастазов в печени или плохим контролем первичного новообразования. Некоторые имеют медицинские противопоказания к этой операции или низкий функциональный резерв печени.
Абляция опухоли. Малоинвазивная альтернатива операции. Разрезы не нужны. Удалять часть печени не приходится.
Врачи разрушают метастатические опухоли через проколы на животе. Вариантов абляции существует много:
- химическая – выполняется этиловым спортом, реже – уксусной кислотой;
- радиочастотная – самая частая, предполагает введение зода и нагревание патологически измененной ткани;
- микроволновая абляция – позволяет разрушать более крупные опухоли, имеющие сложную конфигурацию;
- криоабляция – разрушение новообразования за счет замораживания тканей;
- лазерная абляция – иногда используется при опухолях сложной конфигурации, но в целом не получила широкого распространения;
- ультразвуковая абляция – используется сфокусированный ультразвук высокой интенсивности, который разрушает ткани неинвазивным методом (без введения инструментов в печень).
В онкологии наиболее распространена радиочастотная абляция. Она подходит большинству пациентов, эффективно разрушает опухоли до 3 см, иногда используется и при новообразованиях до 4 см.
Более совершенная методика – микроволновая абляция. В тело вводят антенну, которая быстро нагревает ткани до 150 градусов. Процедура проводится гораздо быстрее: от 2 до 8 минут. Она может быть использована при новообразованиях до 8 см, в том числе расположенных на расстоянии 1 см от кровеносных сосудов.
Стереотаксическая лучевая терапия тела – разрушение опухолей радиацией. Преимущества: нет инвазии, боли, реабилитационного периода, возможность амбулаторного лечения. Недостаток: эффект достигается не сразу, поэтому при наличии выраженной симптоматики или при угрозе осложнений метод не подходит. Ещё один недостаток: возможны постлучевые осложнения. Стереотаксическая лучевая терапия проводится на современном высокоточном оборудовании, облучение синхронизируется с дыханием пациента. Посещать сеансы терапии месяцами не придется: вся доза радиации подается за несколько сеансов.
Протонная терапия – инновационный вид облучения, но стоит дороже обычной фотонной терапии. Он применяется не в каждой стране. В Бельгии первый и пока что единственный центр протонной терапии открыт в Клинике Левена, в 2020 году. Протоны позволяют облучать метастатические опухоли печени безопаснее, чем фотоны. Эти частицы почти не рассеивают энергию на пути к мишени, поэтому минимально облучают здоровые ткани.
Химиоэмболизация – позволяет уменьшить метастатические очаги в печени в несколько раз, а иногда – в несколько десятков раз. Суть метода лечения: через сосуды на ноге врач пробирается в сосуды печени, идентифицирует источники кровоснабжения опухоли и вводит в эти артерии эмболы: крошечные микросферы с химиопрепаратами. Эмболы закупоривают сосуды, и постепенно высвобождают лекарства, повреждающие опухоль. Это сложная высокотехнологичная процедура: врачу важно закупорить правильные артерии, и при этом защитить от попадания эмболов нецелевые артерии, иначе возможны тяжелые осложнения. Кроме микросфер, применяется также масляная химиоэмболизация: врачи закупоривают сосуды раствором липиодола с растворенными в нем химиопрепаратами. Эта технология появилась раньше, она работает хуже, но закупорка сосудов обратимая, поэтому процедуру можно повторять многократно.
Радиоэмболизация – инновационный метод лечения, предполагающий закрытие питающих опухоль сосудов эмболами с радиоактивными веществами. Принцип действия такой же, как у химиоэмболизации, но для разрушения опухолей используется радиация.
Артериальная инфузия печеночной артерии – регионарная химиотерапия, предполагающая длительное введение лекарств в питающие опухоль сосуды. Так достигается более высокая концентрация препаратов в печени, при меньшем риске системных побочных эффектов. Пациенту проводят небольшую операцию по размещению катетера в печеночной артерии и помпы, через которую вводится препарат. Помпу ставят под кожей ключицы, на бедре или под мышкой. Микрокатетер устанавливают эндоваскулярным (изнутри сосудов) или хирургическим методом.
Прогноз выживаемости при метастазах в печень
Прогноз выживаемости определяется онкологическим заболеванием, а не фактом наличия метастатических очагов в печени. Он зависит от первичной локализации опухоли и её типа, от контроля онкопатологии в целом.
Большая часть случаев метастатического поражения печени приходится на колоректальный рак. При этой патологии прогноз благоприятный. При операбельных метастазах в печени, при одномоментном удалении первичной опухоли достигается 5-летняя выживаемость пациентов до 50-60%. При использовании других методов локального контроля (абляция, химиоэмболизация) показатели пятилетней выживаемости ниже: 30-40%.
Статья подготовлена по материалам:
Метастазы в печени – онкологическое заболевание печени / StudNet, 2021
Thermal Ablation in the Management of Colorectal Cancer Patients with Oligometastatic Liver Disease / Visceral Medicine, 2017
ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer / Annals of Oncology, 2016