Лечение рака желудка

• Обследование пациентов
• Какие врачи лечат рак желудка
• Эндоскопическая хирургия
• Операции
• Химиотерапия
• Молекулярно-направленная терапия
• Иммунотерапия
• Облучение
• Осложнения
• Лечение по стадиям
• Инновационные методы
• Альтернативная медицина

Основа лечения рака желудка – хирургическая операция по полному или частичному удалению этого органа. После неё используют химиотерапию или лучевую терапию. Неоперабельный рак лечат медикаментозными методами: химиотерапия, иммунная и таргетная терапия. Большинству пациентов с запущенным раком требуются паллиативные процедуры и операции, которые помогают уменьшить симптомы, предотвратить или устранить осложнения, повысить продолжительность и качество жизни.

Анализы и обследования до начала лечения

Чтобы лучше спланировать лечение, требуется тщательное обследование пациента. Оно позволяет установить точную стадию заболевания и определить характеристики раковых клеток, которые делают их чувствительными к иммунной или таргетной терапии.

Обследование до начала лечения:

• общеклинические анализы и ЭКГ – перед операцией;
• эндоскопия и биопсия – для получения образцов опухоли, определения гистологического типа и молекулярно-биологических характеристик;
• эндоскопическое УЗИ – позволяет оценить глубину проникновения опухоли в стенку желудка;
• КТ брюшной полости – для оценки распространенности опухолевого процесса;
• ПЭТ – при подозрении на отделенные метастазы;
• диагностическая лапароскопия – для решения вопроса о возможности проведения радикальной операции;
• смывы с брюшины и цитологическое исследование – выполняется во время лапароскопии, чтобы проверить, распространилась ли опухоль на брюшину.

Какие врачи принимают участие в лечении рака желудка

Лечением рака желудка занимаются:

• хирурги;
• онкологи;
• радиационные онкологи;
• гастроэнтерологи;
• диетологи.

Эндоскопическая хирургия

Эндоскопическое лечение рака желудка проводят пациентам с ранним раком. Суть этой операции в том, что она проводится не через живот, а через ротовую полость. Желудок полностью сохраняется, что обеспечивает высокое качество жизни пациента. Удаляют только часть слизистой оболочки, пораженную онкологическим процессом.

Хирургическое лечение рака желудка

Операция – основной метод лечения рака желудка. Это единственный способ, позволяющий вылечить болезнь полностью.

Радикальные операции

Основные радикальные (потенциально излечивающие) хирургические вмешательства при раке желудка:

Субтотальная гастрэктомия (резекция желудка) – удаление большей части органа. Резекция бывает дистальной или проксимальной, в зависимости от того, где находится новообразование: в нижней или верхней части желудка. Органосохраняющее вмешательство обеспечивает более высокое качество жизни, но оно возможно не у всех пациентов.

Тотальная гастрэктомия – полное удаление органа. После неё формируют анастомоз: соединение между пищеводом и кишечником, чтобы человек мог употреблять пищу.

Лимфодиссекция – обязательный этап радикальной операции. Врач удаляет лимфоузлы, чтобы точно установить стадию рака и снизить риск рецидива. Обычно удаляют не менее 16 узлов.

Комбинированные операции

Комбинированные хирургические вмешательства предполагают удаление первичной опухоли желудка вместе с метастазами в других органах.

С 90-х годов ХХ века их используют в Японии, где рак желудка имеет наибольшее распространение. В XXI веке доля этих операций в стране достигла 40%, а в Европе – 20%.

Самая частая комбинация: удаление желудка и селезенки. Кроме того, практикуются операции по удалению желудка вместе с поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишки. К редким вмешательствам относят гастрэктомию, которую дополняют удалением части ободочной кишки. Пятилетняя выживаемость больных после таких операций составляет 10-30%. Это хорошие результаты с учетом стадии онкологического заболевания и сложности выполняемой операции. Летальность в лучших клиниках мира не превышает 2%.

Паллиативные операции

Задачи паллиативных операций состоят следующем:

• не допустить смерти больного во время хирургического вмешательства;
• предотвратить прогрессирование болезни после операции;
• обеспечить возможность питания, чтобы остановить потерю веса;
• уменьшить болевой синдром;
• увеличить продолжительность жизни.

Паллиативная операция не может вылечить рак полностью. Но в сочетании с другими методами лечения она может подарить человеку ещё несколько лет жизни.

Варианты операций:

• паллиативная резекция желудка – удаление части органа;
• установка питательных стом – врачи ставят трубку, через которую в желудок или двенадцатиперстную кишку вводят пищу;
• формирование обходного анастомоза – чтобы пища двигалась в обход суженного участка.

Так как лечение не является радикальным, оно может быть выполнено лапароскопическим методом. Операция проводится через короткие разрезы на животе. Она менее травматичная, реже становится причиной осложнений и обеспечивает относительно быстрое восстановление пациентов.

Химиотерапия при раке желудка

Химиотерапия используется в таких случаях:

• после операции, для снижения риска рецидива;
• при нерезектабельных опухолях, на которые приходится две трети от всех случаев;
• перед операцией по удалению новообразования, самостоятельно (чаще) или вместе с облучением (реже).

Это основной способ лечения запущенного рака. Химиотерапия используется как вариант лечения первой линии. Обычно назначают сразу 2 или 3 препарата. У пожилых ослабленных пациентов может быть проведена терапия только одним препаратом.

Таргетная терапия

Для таргетной терапии применяются такие препараты:

Моноклональные антитела к HER2. Трастузумаб применяется в дополнение к химиотерапии у пациентов с HER2-положительными новообразованиями. Это лекарство увеличивает продолжительность жизни больных. Его вводят внутривенно, через центральный катетер, 1 раз в 2-3 недели. В последние годы также используют фам-трастузумаб дерукстекан – конъюгат-антитело лекарственное средство. Это моноклональное антитело к HER2 и присоединенный к нему химиопрепарат. Антитела доставляют химиопрепараты прямо в опухолевые клетки. Препарат используют как лечение второй линии, если трастузумаб больше не работает.

Моноклональные антитела к VEGF. Блокируют рост кровеносных сосудов, которые необходимы для быстрого роста новообразования. Препарат рамуцирумаб вводят внутривенно 1 раз в 2 недели. Его применяют как метод медикаментозной терапии второй линии, если химиотерапия больше не работает.

Ингибиторы TRK. Применяются у немногочисленной категории пациентов с изменениями в гене NTRK. Ларотректиниб и энтректиниб назначают тем, кто не отвечает ни на какое другое лечение. Их принимают в таблетках.

Иммунная терапия

Для иммунной терапии используют ингибиторы иммунных контрольных точек из группы ингибиторов PD-1: ниволумаб и пембролизумаб.

Ниволумаб может быть назначен как препарат первой линии при неоперабельных формах заболевания, вместе с химиотерапией, а пембролизумаб применяется как вариант терапии второй линии.

Условиями для назначения любого из этих препаратов являются:

• высокая экспрессия белка PD-L1;
• высокий уровень микросателлитной нестабильности (MSI-H) или дефект в гене восстановления несоответствия (dMMR);
• высокая опухолевая мутационная нагрузка (TMB-H).

Препараты этой группы не оказывают непосредственного токсического влияния на раковые клетки. Они лишь усиливают противоопухолевый иммунитет. Их особенность: хорошие результаты лечения при относительно низкой токсичности.

Лучевая терапия

Единственным эффективным методом лечения рака желудка, который потенциально может вылечить болезнь, считается операция. Но только 25-35% случаев образований операбельны на момент обнаружения, за исключением развитых стран Азии, где проводят поголовный скрининг онкологии желудка. Если сделать радикальную операцию нельзя, опухоль стараются как можно дольше держать под контролем. Для этого применяются не только системные, но и локальные методы.

Лучевая терапия рассматривается в первую очередь как вариант паллиативного лечения. Рак желудка относится к радиорезистентным опухолям. Добиться увеличения выживаемости больных с помощью радиации в большинстве случаев не удается.

Однако облучение более эффективно у пациентов с локализацией опухоли в верхней части желудка. Она позволяет уменьшить опухоль, устранить связанные с её ростом симптомы, а также увеличить продолжительность жизни больных в среднем на 10 месяцев.

Осложнения рака желудка

У 40% больных осложнения рака желудка выявляются уже на момент первичного обращения пациента. Самые частые из них:

• кровотечение – развивается у 41,5% больных;
• стеноз (сужение, затрудняющее продвижение пищи) – 25% случаев;
• перфорация (сквозное отверстие в желудке) – 14%.

Кровотечение

Кровотечение является следствием распада или изъязвления опухоли. Чаще всего они появляются на 3-4 стадии заболевания, изредка – на 2 стадии. Чаще всего от кровотечений страдают пациенты с опухолями, расположенными по малой кривизне, так как здесь проходят крупные ветви левой желудочной артерии.

Основной симптом – многократная рвота «кофейной гущей». Смешиваясь с соляной кислотой, кровь становится черной.

Другие симптомы:

• боль в животе;
• слабость;
• головокружение;
• бледность кожи;
• снижение артериального давления;
• повышение частоты пульса.

Через несколько часов появляется дегтеобразный черный стул. Это результат попадания смеси крови и соляной кислоты в нижние отделы кишечника.

При подозрении на кровотечение пациенту в экстренном порядке проводят эндоскопию. Она позволяет установить источник кровотечения в 95% случаев.

У больных, которые поступают в стационар с кровотечением, используют три варианта лечебной тактики:

1. Экстренное радикальное вмешательство по лечению рака желудка.
2. Паллиативная операция, которая облегчает симптомы.
3. Консервативная терапия.

Экстренные радикальные операции менее успешны, чем плановые. Они имеют высокую летальность из-за ослабленного состояния пациента. Кроме того, кровотечения в большинстве случаев развиваются на 3-4 стадии, у неоперабельных больных. Но если врач считает, что болезнь можно вылечить, он проводит субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию с лимфодиссекцией. Врач удаляет новообразование, отступив 5-10 см в сторону здоровой ткани (в зависимости от типа опухоли).

Паллиативные процедуры и операции направлены только на остановку кровотечения, но врачи не пытаются вылечить рак.

Эндоскопическая остановка кровотечений. По возможности кровотечение останавливают во время эндоскопической процедуры: клипирование, «прижигание» (коагуляция). Однако эти варианты лечения менее успешны, чем у больных с кровотечениями другого происхождения. Распад опухоли ограничивает возможности клипирования. При коагуляции кровотечение не только может не остановиться, но иногда даже усиливается. Для повышения эффективности лечения зону расположения опухоли обкалывают спиртом и дициноном. В некоторых клиниках используют эндоскопическую аргоноплазменную коагуляцию, которая более эффективна по сравнению с обычной электрокоагуляцией.

Эмболизация артерий. В специализированных центрах остановить кровотечение можно путем эмболизации. Она используется при неэффективности эндоскопического метода, а заменяет травматичную операцию через большой разрез на животе. Эмболизацию проводят эндоваскулярным методом. Врач делает небольшой разрез на ноге, достигает артериального русла желудка, печени, поджелудочной железы, и проводит ангиографию: вводит контрастное вещество и выполняет серию рентгеновских снимков, чтобы оценить строение сосудов, пути оттока крови, а также выявить питающие опухоль сосуды. Чаще всего это левая желудочная, правая желудочная, желудочно-сальниковая артерия или ветви гастродуоденальной артерии, в зависимости от того, в какой части желудка появилась опухоль. Нецелевые сосуды закрываются баллонным катетером, чтобы избежать попадания в них эмболов. Затем врач закупоривает артерии, которые стали источником кровотечений. Процедура обеспечивает хороший долгосрочный результат. К тому же, опухоль уменьшается в размерах, так как частично отмирает из-за недостатка кровоснабжения.

Стеноз желудка

Стеноз – это опухолевое сужение, препятствующее прохождению пищевого комка. Она вызывает рвоту после еды и прогрессирующую потерю веса.

Резекция желудка – предпочтительный вариант лечения стеноза. Операция по частичному удалению органа вместе с опухолью решает проблему стеноза навсегда или надолго. К тому же, это вмешательство увеличивает продолжительность жизни больного в среднем на 1 год.

Обходной гастроэнтероанастомоз – применяется в случае невозможности резекции. Врач подключает начальный отдел тонкого кишечника к верхней части желудка, выше опухоли. Теперь пища проходит в обход новообразования. Метод обеспечивает временное улучшение, и при этом довольно травматичен, поэтому нечасто применяется хирургами западных стран.

Стентирование желудка (гастроинтестинальное эндопротезирование) – малоинвазивная эндоскопическая процедура, которую применяют с 90-х годов ХХ века. По мере совершенствования конструкций стентов методика применяется всё чаще, так как является безопасным и нетравматичным методом лечения. Врачи устанавливают в узком месте трубку, через которую проходит пища. В стентах есть антирефлюксные клапаны, препятствующие обратному забросу содержимого. При больших или множественных зонах стеноза могут использоваться несколько стентов или единичные длинные стенты. Они бывают с покрытием и без покрытия. Покрытые стенты защищены от прорастания опухоли через стенки устройства. Непокрытые лучше фиксируются в желудке. Если происходит повторная опухолевая обструкция, то обычно не раньше, чем через 6 месяцев. В таких ситуациях возможно повторное эндопротезирование методом «стент в стент».

Абляция опухоли – проводится для восстановления проходимости желудка перед стентированием. Это малоинвазивная процедура, которая может быть выполнена с помощью лазера, электрохирургии, аргоноплазменной коагуляции, радиоволнового метода.

Фотодинамическая терапия. Используется для эндоскопического лечения рака желудка. Врачи используют сенсибилизатор, который накапливается в раковых клетках и делает их чувствительными к определенному свету. Затем эти ткани облучают лазером. Сенсибилизатор под влиянием света активизируется и разрушает раковые клетки изнутри. Возможности метода ограничены, так как свет не проникает глубоко в ткани. Поэтому при крупных опухолях фотодинамическую терапию не используют или комбинируют с другими вариантами абляции. Преимущество метода по сравнению с другими способами абляции в том, что фотодинамическая терапия более безопасна: риск перфорации желудка при выполнении этой процедуры практически нулевой. К тому же, после процедуры усиливается противоопухолевый иммунитет из-за попадания в кровь большого количества антигенов опухоли. В итоге улучшается контроль не только первичного новообразования, но и метастазов.

Как лечат рак желудка на разных стадиях?

Лечебная тактика выбирается в зависимости от того, насколько далеко зашел опухолевый процесс на момент  обнаружения опухоли. Рак желудка бывает:

• ранний;
• резектабельный;
• нерезектабельный локализованный и местнораспространенный;
• метастатический.

Ранний рак – ограничен слизистой оболочкой желудка. Для его лечения могут использоваться малоинвазивные эндоскопические операции или субтотальная резекция желудка. Если проводится хирургическая операция через разрез на животе, то врач кроме большей части органа удаляет также лимфатические узлы. Их исследуют для установления точной стадии заболевания. Чем больше лимфоузлов удалено, тем выше точность диагностики и тем ниже риск рецидива.

Резектабельный рак – тот, который можно удалить. Врачи проводят открытую операцию, в ходе которой удаляют желудок или его большую часть. Во время хирургической операции врачи тщательно осматривают брюшную полость. Если окажется, что на самом деле рак не является резектабельным, врач переведет радикальную операцию в паллиативную. Во время радикального вмешательства обязательно удаляют лимфоузлы. Иногда приходится частично или полностью удалять другие органы, кроме желудка: поджелудочную железу, селезенку, двенадцатиперстную кишку и кишечник.

Изредка перед операцией проводят химиолучевую терапию. Она помогает уменьшить размеры новообразования.

Большинство пациентов получают химиотерапию после операции. Её назначают всегда, кроме случаев, когда она была назначена до хирургического лечения. Раньше врачи часто использовали облучение в дополнение к химиотерапии для профилактики рецидива заболевания. Однако новые исследования показывают, что химиолучевая терапия вместо химиотерапии нецелесообразна, так как не увеличивает выживаемость при повышении токсичности лечения.

Нерезектабельный локальный и местнораспространенный рак – констатируют в случаях, когда операция не может быть использована как первый метод лечения. Пациенты получают медикаментозное лечение: таргетную, иммунную, химиотерапию. В случае успеха, если новообразование уменьшилось, и стадия понизилась, врачи проводят гастрэктомию. Если же опухоль остается нерезектабельной, её лечат по принципам метастатической формы болезни.

Метастатический рак – распространяется на отдаленные части тела. Его лечат с помощью медикаментозных методов, паллиативных операций и процедур, паллиативной лучевой терапии. Задача в том, чтобы увеличить продолжительность жизни человека, избавить его от симптомов, предотвратить и вылечить осложнения.

Рецидивная опухоль – появляется после хирургического вмешательства. Операции проводят редко. Они возможны только при локальных рецидивах: если опухоль появилась рядом с тем местом, где она была раньше. Большинство пациентов не считаются кандидатами на радикальное хирургическое вмешательство. Они получают медикаментозную терапию, паллиативные процедуры и операции.

Инновации в лечении рака желудка

За рубежом применяются инновационные методики и подходы к лечению, которые пока что не являются широко используемыми.

Биопсия сторожевого лимфоузла – интраоперационная диагностическая процедура. Она успешно применяется при некоторых онкопатологиях, таких как меланома и рак молочной железы. В некоторых клиниках её делают и при раке желудка, но с другой целью.

Для биопсии сторожевого лимфоузла выполняется лимфосцинтиграфия. Врачи вводят в область опухоли радиоактивное вещество, а затем при помощи гамма-камеры проверяют, где оно накапливается. Узлы с накоплением радионуклида удаляют и исследуют в лаборатории.

Обычно биопсия сторожевого лимфоузла делается, чтобы проверить, есть метастазы в лимфоузлах или нет. Эта манипуляция позволяет избежать лимфодиссекции. Сторожевые лимфоузлы являются первыми на пути оттока лимфы от опухоли. Врачи находят их, удаляют и исследуют. Если метастазов нет, значит в расположенных дальше от новообразования узлах метастатические очаги тоже отсутствуют. Соответственно, лимфодиссекция пациенту не требуется.

Но при раке желудка биопсию сторожевого лимфоузла чаще проводят с другой целью: для более эффективного проведения лимфаденэктомии. Врачи могут найти и удалить лимфатические узлы, которые находятся за пределами границ стандартной лимфодиссекции. Таким способом онкологи надеются уменьшить количество рецидивов рака желудка после хирургического лечения. Ученым ещё предстоит выяснить, работает методика или нет.

Лапароскопические радикальные операции – уже вошли в практику при многих онкологических заболеваниях. Они уверенно вытесняют открытые вмешательства при раке кишечника, предстательной железы, почки, надпочечника и некоторых других онкопатологиях. При правильном технически проведении лапароскопия может быть не менее эффективной, чем лапаротомия (вмешательство через большой разрез на животе), при значительно меньшей травматичности.

При раке желудка лапароскопия всё ещё не является стандартным методом. Но в некоторых клиниках этот вариант операции уже делают. Известно, что после таких вмешательств пациенты быстрее восстанавливаются и меньше времени проводят в больнице. Но пока что не ясно, обеспечит ли лапароскопия такие же показатели выживаемости, как лапаротомия.

Внутрибрюшинная химиотерапия – успешно применяется при раке кишечника, яичников, опухолях брюшины и некоторых других заболеваниях. Пока что неизвестно, помогает ли эта процедура увеличить выживаемость пациентов со злокачественными новообразованиями желудка. Процедура предполагает промывание брюшной полости раствором химиопрепаратов. Она может выполняться однократно, сразу после радикальной операции, или используется как отдельный этап лечения, через специально установленные порты.

Лечение рака желудка народными средствами, лекарственными растениями, магнитными полями

В больницах стран с высоким уровнем медицины рак желудка не лечат травами, пищевыми продуктами, заговорами, магнитными полями и другими методами с неподтвержденной эффективностью. Эти процедуры подходят только тем, для кого процесс лечения важнее результата.

Статья подготовлена по материалам:

Диагностика и лечение рака желудка, осложненного кровотечением / Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, 2017

Progress in the treatment of advanced gastric cancer / Tumor Biology, 2017

Recent Advances in the Surgical Treatment of Advanced Gastric Cancer: A Review / Medical Science Monitor, 2019