Лимфома

• Виды, симптомы и диагностика лимфомы Ходжкина
• Лечение лимфогранулематоза
• Виды неходжкинских лимфом
• Методы лечения неходжкинских лимфом

Лимфомы – обширная группа опухолей из лимфоидной ткани. Они могут появляться в любой части организма, распространяются, дают множество метастазов, поражают систему кроветворения, нередко протекают с вовлечением головного мозга. Эти новообразования развиваются в любом возрасте, в том числе у детей. Основной метод лечения – химиотерапия. В отличие от большинства других онкопатологий, к хирургическим вмешательствам врачи прибегают крайне редко.

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)

Лимфома Ходжкина – злокачественное новообразование из В-клеток зародышевых центров лимфоузлов. Оно встречается у детей и взрослых. В детском возрасте патология занимает пятое место по частоте среди всех онкологических заболеваний – на неё приходится 7% случаев. Обычно болеют дети старше 5 лет. В возрастной группе 6-12 лет на долю лимфогранулематоза приходится до 40% случаев от всех онкопатологий. Тем не менее, большинство случаев лимфомы Ходжкина диагностируют у взрослых пациентов до 35 лет.

Факторы риска заболевания:

• инфекционный мононуклеоз;
• мужской пол;
• наследственность;
• ВИЧ или иммуносупрессивное лечение (например, после трансплантации органов).

Виды и стадии

Лимфому Ходжкина по данным морфологического и иммуногистохимического исследования делят на 2 типа:

• классическая (90% случаев);
• узловая с лимфоидным преобладанием.

В свою очередь классическая делится ещё на подтипы: с большим числом лимфоцитов, с лимфоидным истощением (редкие варианты), нодулярный (узловой) склероз (60% всех случаев) и смешанно-клеточная опухоль (35% случаев).

Выделяют 4 стадии патологии:

Стадия 1 – поражение тимуса, одного лимфоидного органа или 1 группы лимфоузлов.

Стадия 2 – поражены две группы лимфоузлов, но по одну сторону от диафрагмы, либо поражена одна группа узлов с распространением на соседние органы.

Стадия 3 – опухоли по обе стороны диафрагмы или опухоль выше диафрагмы с вовлечением селезенки.

Стадия 4 – распространение за пределы лимфатической системы, в том числе на костный мозг, центральную нервную систему, легкие, печень и т.д.

К стадиям могут приписываться буквы. Их обозначения: А – нет симптомов, B – есть симптомы (потеря веса, ночные поты или лихорадка), E – прорастание опухоли из лимфоузлов в соседние органы и ткани, S – вовлечение селезенки, X – размер новообразования более трети грудной клетки или свыше 10 см при другой локализации процесса.

Симптомы

Опухоль может появиться в различных органах. Чаще всего она начинает рост в лимфоузлах. Возможны также и другие варианты: селезенка, тимус, миндалины, костный мозг или лимфоидная ткань желудочно-кишечного тракта.

Обычно первыми признаками заболевания становятся:

• увеличенные лимфоузлы;
• лихорадка более 38 градусов;
• ночная потливость;
• снижение веса;
• зуд кожи;
• постоянная усталость.

В случае поражения средостения появляется кашель, одышка, боль в грудной клетке. Возможно сдавление верхней полой вены. В этом случае у пациента отекают плечи, лицо приобретает синюшный или красный оттенок, становятся заметными вены на груди.

Чаще всего первым симптомом и поводом обращения пациента к врачу становится увеличенный лимфоузел в паху, под мышкой или на шее. Он не болезненный, но постоянно растет. Затем рядом появляются другие увеличенные узлы. 

Методы диагностики

Для подтверждения диагноза необходима биопсия. В образцах выявляют клетки клеток Рида-Березовского-Штернберга. Процедура инвазивная, а большинство случаев увеличения лимфоузлов не связаны с лимфомой. Поэтому по возможности врачи не проводят биопсию сразу, а ждут некоторое время, чтобы проверить, уменьшился ли узел в размерах.

Если возникает подозрение, что лимфоузлы увеличились из-за лимфомы, проводится биопсия. Она может быть:

• эксцизионная – удаление лимфоузла с его последующим исследованием;
• аспирационная – введение иглы в узел и отсасывание содержимого (позволяет получить материал только для цитологического исследования).

Основной метод диагностики – эксцизионная биопсия. Только она позволяет получить достаточное количество материала для исследования и установить точный диагноз. 

Аспирационная биопсия проводится редко. Её используют, только если врач считает, что вероятность лимфомы Ходжкина невысокая, а увеличение узлов с высокой вероятностью обусловлено другими причинами. В этом случае аспирационная биопсия позволяет минимально инвазивным методом исключить онкологическое заболевание. Если же оно подтвердится, в дальнейшем врач проводит эксцизионную биопсию, чтобы установить тип заболевания и определить лечебную тактику.

Другие исследования для оценки распространенности процесса:

• аспирация и биопсия костного мозга;
• рентген грудной клетки;
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости, таза;
• МРТ головного или спинного мозга;

ПЭТ – исследование всего организма, которое помогает найти опухолевые очаги, оценить реакцию на химиотерапию и отличить увеличенные лимфоузлы от рубцовой ткани.

Эти исследования проводятся не только для первичной диагностики, но и после лечения, чтобы отслеживать эффективность терапии и своевременно обнаружить рецидив опухоли.

Лечение лимфомы Ходжкина

Схемы терапии используются разные, в зависимости от возраста пациента, типа новообразования и стадии, на которой оно обнаружено.

В Бельгии пятилетняя выживаемость пациентов с лимфомой Ходжкина составляет 86,3%.

На начальных стадиях, при неагрессивных опухолях, обычно требуется от 2 до 4 циклов химиотерапии. В других случаях необходимо 3-6 циклов. Их количество зависит от ответа на лечение, который оценивают с помощью ПЭТ. Дополнительно используется лучевая терапия.

В Европе используются новейшие типы лучевой терапии: IMRT, VMAT, IGRT, SBRT, которые позволяют снизить риск постлучевых осложнений и сократить курс облучения.

При агрессивных новообразованиях и на поздних стадиях используют более интенсивные схемы химиотерапии. Многим пациентам требуется таргетная терапия, трансплантация стволовых клеток, иммунная терапия.

Беременность и лимфома Ходжкина

Так как у женщин 75% случаев лимфогранулематоза диагностируют в возрасте 16-35 лет, у 3% пациенток болезнь протекает на фоне беременности. Возможны несколько ситуаций:

• беременность наступает на фоне ремиссии;
• патология впервые диагностируется в период беременности;
• у беременной возникает рецидив.

Врачи не запрещают женщинам беременеть в период ремиссии. Беременность не ухудшает клиническое течение лимфогранулематоза, не влияет на исход болезни, на продолжительность жизни пациентки и риск врожденных патологий у плода.

При впервые выявленной на фоне беременности лимфоме Ходжкина или в случае рецидива врачи могут предложить её прерывание, однако окончательное решение остается за женщиной.

В Европе беременных лечат препаратами, которые не проникают через гематоплацентарный барьер и не вредят развивающемуся плоду.

Терапию начинают только со второго триместра, когда формируется плацента и завершается закладка органов и тканей. Иногда экстренное лечение вообще не требуется. Женщину наблюдают, и при отсутствии быстрого роста опухоли и тяжелых симптомов к терапии приступают только после родов.

Неходжкинские лимфомы

Обычно неходжкинские лимфомы встречаются у взрослых. Реже эти опухоли обнаруживают у детей.

Они бывают В-клеточные и Т-клеточные. Каждый тип делится на множество других вариантов, большинство из которых встречаются редко. 

Опухоли также делят на индолентные (вялотекущие), агрессивные и высокоагрессивные. У детей преобладают последние. Для них характерен быстрый рост, раннее распространение, поражение костного мозга и центральной нервной системы. Поэтому большинство случаев патологии (до 80%) обнаруживают на поздней стадии. Несмотря на это, результаты лечения у детей лучше, чем у взрослых. Длительная безрецидивная выживаемость достигается в 90% случаев.

На В-клеточные лимфомы приходится 85% всех случаев. Самые частые варианты:

1. Диффузная крупноклеточная – треть всех случаев, средний возраст пациентов 60 лет. Хотя она относится к агрессивным, результаты лечения обычно хорошие. 75% больных переходят в ремиссию, у большинства из них болезнь удается вылечить полностью. Часто опухоль появляется в средостении, достигает больших размеров и вызывает проблемы с дыханием.
2. Фолликулярная лимфома – около 20% случаев. Это обычно индолентная опухоль (хотя некоторые подтипы относятся к агрессивным). Средний возраст больных – 60 лет. Часто пациентов даже не лечат сразу после обнаружения новообразования. Их наблюдают до появления симптомов, а при прогрессировании заболевания проводят терапию. Она не всегда бывает успешной. Хотя большинство больных достигают ремиссии, через некоторое время наступает рецидив. Со временем фолликулярная лимфома может трансформироваться в агрессивную диффузную крупноклеточную.
3. Лимфома из малых лимфоцитов – вялотекущая патология. По сути это вариант хронического лимфобластного лейкоза, который начинается не в костном мозге, а в лимфоузлах и селезенке. Патология с трудом поддается лечению. В то же время она обычно не приводит к тяжелым симптомам и прогрессирует очень медленно. Хотя вероятность излучения низкая, пациенты могут прожить ещё десятки лет после установления диагноза. Со временем опухоль может трансформироваться в один из агрессивных типов лимфом.
4. Лимфома клеток мантийной зоны – нечастая опухоль, на которую приходится около 5% случаев. Это неблагоприятная форма патологии. Она прогрессирует быстрее, чем другие вялотекущие лимфомы, и в то же время пациенты с этим заболеванием плохо отвечают на химиотерапию. Часто для его лечения приходится прибегать к трансплантации стволовых клеток или новым вариантам иммунной терапии.
5. Лимфомы маргинальной зоны – около 5% случаев. Включает несколько типов опухолей, которые могут появляться в желудке, коже, селезенке, щитовидной железе, легких и других органах. Обычно прогноз при этих патологиях благоприятный. Они хорошо поддаются лечению и медленно прогрессируют (индолентные).
6. Лимфома Беркитта – в основном встречается у детей, в то время как распространенность у взрослых – лишь 1% от всех случаев этих опухолей. Она высокоагрессивная, но большинство пациентов отвечают на химиотерапию. Часто эти новообразования появляются в брюшной полости и вызывают кишечную непроходимость.
7. Лимфоплазмоцитарная лимфома (макроглобулинемия Вальденстрема) – редкое новообразование, всего 2% случаев у взрослых. Начинается в костном мозге. Иногда поражается печень и селезенка. Это неизлечимая патология, но её можно держать под контролем некоторое время. Терапию начинают только после появления симптомов. Для лечения используют плазмаферез, химиотерапию, таргетную терапию. У многих пациентов приходится прибегать к трансплантации стволовых клеток.
8. Волосатоклеточный лейкоз – редкое и неагрессивное новообразование. Многим пациентам может не потребоваться лечение в течение жизни.
9. Первичная лимфома ЦНС – встречается редко, на неё приходится 4% всех новообразований мозга. Обычно развивается у ВИЧ-инфицированных. В отличие от других опухолей, не требует выполнения нейрохирургической операции. Основной метод лечения – химиотерапия.
10. Орбитальная лимфома – вторая по частоте опухоль глаза после меланомы. Как и поражение ЦНС, обычно эта патология развивается на фоне иммунодефицита (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия).

На Т-клеточные варианты заболевания у взрослых пациентов приходится 15% случаев. Основные типы: Т-лимфобластная, ангиоиммунобластная, экстранодальная NK/Т-клеточная, кишечная, кожная лимфома и другие.

У детей структура этих новообразований другая. У них встречаются преимущественно четыре типа лимфомы:

• Беркитта (40% случаев);
• диффузная крупноклеточная – 15%;
• анапластическая крупноклеточная – 10%;
• лимфобластная (30%) – фактически вариант лимфолейкоза, только с меньшим поражением костного мозга.

Первые два варианта из этого списка относятся к В-клеточным, последние два – к Т-клеточным.

Лечение неходжкинских лимфом

Для большинства типов заболевания основной метод – химиотерапия. Некоторые варианты патологии лечат с помощью облучения. Часто используется таргетная терапия. При опухолях, плохо поддающихся стандартной терапии, используют трансплантацию стволовых клеток и различные варианты иммунотерапии.

Крупноклеточная лимфома

Обычно используется схема из четырех химиопрепаратов – CHOP. Возможен также вариант R-CHOP – с добавлением моноклональных антител (ритуксимаб). В состав этой схемы включен кардиотоксичный препарат. Учитывая, что большинство пациентов пребывают в возрасте старше 50 лет, их обследуют для выявления возможных противопоказаний со стороны сердца.

Обычно требуется 3-6 циклов химиотерапии. При некоторых вариантах и стадиях патологии лекарства дополнительно вводят в спинномозговую жидкость (интратекальная химиотерапия).

Трансплантация костного мозга показана молодым пациентам с высоким риском рецидива заболевания.

Пациенты уничтожают опухоль большими дозами лекарств, а затем вводят донорские стволовые клетки. Их берут у родственного или неродственного донора.

Бельгийская база доноров содержит данные 40 миллионов человек. Донор с хорошей совместимостью находится для более чем для 90% европейцев.

Если опухоль появляется в средостении, врачи используют другие препараты (DA-EPOCH-R) или дополнительно проводят облучение.

При неэффективности стандартной терапии или рецидиве врачи меняют схему химиотерапии. У некоторых пациентов применяется таргетная терапия (селинексор) или иммунная терапия.

В Европе используется CAR Т-клеточная терапия, которая помогает достичь ремиссии даже в самых тяжелых случаях, когда пациент не отвечает на другое лечение.

Индолентные лимфомы (фолликулярная, из малых лимфоцитов)

Для лечения используют химиотерапию или облучение (если опухоль ограничена 1-2 группами лимфоузлов). Большинство пациентов отвечают на лечение.

Хотя патология редко излечивается полностью, может пройти много лет, прежде чем наступит рецидив, и повторная терапия обычно оказывается эффективной.

Изредка врачам приходится прибегать к трансплантации стволовых клеток, таргетной, иммунной терапии. 

Спороводительная терапия

Устранение основного заболевания приводит к исчезновению симптомов, но они регрессируют не сразу. К тому же, многие противоопухолевые лекарства токсичны и вызывают большое количество побочных эффектов. Поэтому кроме терапии, направленной на подавление опухоли, требуется также сопроводительное лечение.

Пациентам назначают:

• антибиотики для подавления инфекций;
• противовирусные препараты;
• иммуноглобулины;
• переливание крови и её компонентов для восстановления нормального уровня тромбоцитов и эритроцитов;
• при развитии аутоиммунных реакций – кортикостероиды для их подавления;
• при гемолитической анемии иногда необходимо хирургическое удаление селезенки;
• при сопутствующей ВИЧ-инфекции – антиретровирусная терапия;
• для предотвращения синдрома лизиса опухоли – аллопуринол.

Крупные лимфомы, которые препятствуют дыханию или вызывают неврологические симптомы, могут быть облучены. Радиация помогает уничтожить опухоли быстрее, чем это сделает химиотерапия.

Опухоли из клеток мантийной зоны

На ранних стадиях лечится с помощью лучевой терапии.

Большинство случаев патологии обнаруживают на поздних стадиях. Врачи используют интенсивные схемы химиотерапии. Если пациент отвечает на неё, проводится трансплантация костного мозга. Затем ещё 3 года проводится таргетная терапия.

MALT-лимфома

При опухоли желудка, ассоциированной с H. pylori, пациенты получают антибиотики и ингибиторы протонного насоса в течение 2 недель. Это помогает вылечить патологию в 2 случаях из 3. Если болезнь не ассоциирована с H. pylori или не проходит после антибиотикотерапии, показана лучевая или медикаментозная терапия (ритуксимаб).

На 3-4 стадии болезнь диагностируют редко. Даже в этом случае к лечению можно приступать не сразу, а только после выявления признаков прогрессирования болезни. Используют лучевую, таргетную, химиотерапию.

Лимфома Беркитта

Обычно требуется интенсивная химиотерапия с использованием минимум 5 препаратов. В схему также может быть включен ритуксимаб. Кроме системной, используется интратекальная химиотерапия. Лечение проходит в стационаре.

В большинстве случаев достигается ремиссия. Если этого не происходит, схему химиотерапии меняют.

В случае рецидива используют другую схему химиотерапии. При хорошем ответе на лечение показана трансплантация стволовых клеток.

В Бельгии пятилетняя выживаемость пациентов с неходжкинской лимфомой составляет 70,3%.

Результаты лечения зависят от стадии, на которой выявлена патология, агрессивности опухоли, возраста пациента. Обычно более молодые пациенты лучше отвечают на лечение. Кроме того,  они способны перенести более агрессивную терапию по сравнению с людьми пожилого возраста, которые часто ослаблены сопутствующими патологиями. 

Статья опубликована по материалам:

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2013.

Treating Non-Hodgkin Lymphoma, American Cancer Society.

Treating Hodgkin Lymphoma, American Cancer Society.

Воспользуйтесь услугами компании Belhope Consulting, чтобы пройти лечение лимфомы в Европе. Мы подберем для вас лучшую клинику и решим все организационные вопросы. Позвоните нам по телефону или свяжитесь с помощью WhatsApp, чтобы узнать подробности.