Родинка или рак?

• Когда стоит обратиться к врачу
• К какому врачу обращаться
• Что может привести к меланоме
• Что делать, если заподозрили меланому
• Когда нужно удалять родинку
• Стадирование и выбор лечебной тактики

Крупная родинка и меланома очень похожи между собой, и нередко они выглядят одинаково. Как понять, что из родинки начала расти злокачественная опухоль? Для этого нужно за ней наблюдать, при появлении подозрительных признаков своевременно обращаться к врачу. Не стоит затягивать: раннее обнаружение опухоли – залог минимально травматичного и успешного лечения.

Когда пора показаться врачу

Для ранней диагностики меланомы врачу стоит показаться в двух случаях:

1. Наличие на коже подозрительного образования.
2. Высокий риск меланомы: в этом случае целесообразно проходить ежегодный скрининг.

Понять, что образование является подозрительным, поможет правило ABCDE. Вот что означает эта аббревиатура:

• А – асимметрия родинки.
• В – нечеткие границы.
• С – необычный или неравномерный цвет.
• D – диаметр более 6 мм.
• E – изменение указанных параметров с течением времени.

Дополнительные признаки, которые являются поводом для обращения к врачу: блестящая поверхность родинки, изъязвление, исчезновение кожного рисунка, выпадение волос, наличие узелков, корок, шелушение, возвышение над уровнем кожи. Показать родинку врачу стоит во всех случаях, когда вы видите, что она отличается от всех остальных  родинок на теле.

Даже без подозрительных родинок на теле стоит обращаться к врачу 1 раз в год в случае высокого риска меланомы. Он является высоким, если у вас светлая кожа, на теле есть более 100 родинок или более 10 родинок размером более 6 мм. Для скрининга используется цифровая дерматоскопия: аппарат будет фотографировать вашу кожу, выявлять подозрительные образования и отслеживать изменения всех пигментных пятен в динамике.

К кому идти и как происходит осмотр

Обращаться нужно к врачу-дерматологу.

Для осмотра доктор всегда использует дерматоскопию. Точность этого метода диагностики в умелых руках достигает 93%. Во многих случаях врач может сразу исключить меланому. Если же у него остаются сомнения, то показано наблюдение или назначаются дополнительные исследования.

Основной «спусковой» фактор развития меланомы

Главной причиной меланомы является ультрафиолетовое облучение.

Важна не только интенсивность и длительность воздействия солнечного света, но и восприимчивость кожи к ультрафиолету. Чем светлее кожа, тем выше риск меланомы, и тем меньше облучения требуется для появления злокачественной опухоли.

Факторами риска также считаются:

• более 10 диспластических невусов – родинок с высоким риском злокачественной трансформации;
• более 100 обычных родинок на теле;
• рыжий цвет волос (обычно говорит о первом типе кожи, самом восприимчивом к ультрафиолету);
• полученные в детстве солнечные ожоги;
• наличие гигантского врожденного невуса, занимающего более 5% поверхности тела;
• PUVA-терапия (используется при некоторых кожных болезнях, чаще всего при псориазе);
• иммунодефицитные состояния и прием иммуносупрессоров.

Что произойдёт, если у вас заподозрили меланому?

Если врач заподозрил меланому, то дальнейшие события могут развиваться по одному из двух сценариев:

1. Кратковременное наблюдение с помощью цифровой дерматоскопии.
2. Удаление подозрительного образования с гистологическим исследованием.

Для принятия решения принимают во внимание как вероятность выявления меланомы, так и эстетический ущерб от выполненной биопсии: например, на лице он выше, чем на спине, поэтому большинство пациентов стремятся этой процедуры избежать. При выборе тактики наблюдения цифровую дерматоскопию 2-4 раза с интервалами в 6 недель. Если образование не растет и не меняется, это вряд ли меланома, поэтому пациент может избежать биопсии.

Когда родинку стоит удалить

Родинку удаляют по медицинским или по эстетическим показаниям.

По эстетическим показаниям – значит по желанию пациента. Родинка может быть слишком крупной, иногда достигает нескольких сантиметров в диаметре. Нередко даже небольшая родинка мешает, так как располагается на лице, или возвышается над уровнем кожи, поэтому постоянно натирается, травмируется и воспаляется. Хотя травма родинки не является фактором риска злокачественного перерождения, она мешает человеку, поэтому от таких образований лучше своевременно избавляться.

По медицинским показаниям родинку удаляют, если:

• установлен тип невуса с высоким риском злокачественного перерождения;
• нет уверенности в том, что это меланома, поэтому требуется гистологическое исследование подозрительного образования.

Полное удаление родинки с целью её исследования называется эксцизионной биопсией. Врач удаляет участок кожи с захватом всех слоев. Затем накладываются швы, чтобы избежать формирования крупного рубца и получить хороший эстетический результат. По результатам гистологического исследования можно точно определить, является пигментное образование меланомой это или обычный доброкачественный невус.

Стадирование и выбор тактики лечения меланомы

Диагноз меланома устанавливается только по результатам биопсии и гистологического исследования образцов тканей.

Если биопсия уже сделана, и диагноз подтвержден, врач планирует лечебную тактику. Какой она будет, зависит от стадии патологии. Стадия зависит от результатов гистологического исследования, а также от данных инструментальной диагностики.

Что определяет стадию:

1. Характеристики первичной опухоли, в первую очередь её толщина.
2. Наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.
3. Наличие метастазов в коже, органах, отдаленных лимфоузлах.

Биопсия обычно предполагает полное удаление меланомы. Изредка, если опухоль крупная, проводится панч-биопсия: врач получает только небольшой её фрагмент диаметром несколько миллиметров.

По результатам гистологического исследования оценивают такие параметры, влияющие на тактику лечения:

• толщина опухоли по Бреслоу;
• наличие изъязвления;
• уровень инвазии по Кларку;
• митотический индекс (агрессивность опухоли);
• наличие опухолевых клеток на границе удаленной ткани;
• наличие метастазов в коже.

Дополнительно указываются и другие параметры: нейротропизм, наличие иммунных клеток в опухоли, гистологический подтип, прорастание в лимфатические и кровеносные сосуды. Эти параметры не влияют на стадию, и оказывают меньшее влияние на выбор лечебной тактики.

При подозрении на метастазы проводят молекулярно-генетическую диагностику. Чаще всего в меланоме определяются мутации гена BRAF (примерно 50% случаев). Эти пациенты являются кандидатами на таргетную терапию препаратами, нацеленными на BRAF и MEK. Реже встречаются другие мутации: NRAS, KIT. На них обычно проверяют пациентов с метастатической меланомой, которым точно потребуется системная терапия.

На выбор лечебной тактики влияет наличие метастазов в лимфоузлах. Как их проверяют:

• клиническими методами: увеличены или нет;
• УЗИ – основной метод визуализации регионарных лимфоузлов;
• биопсия сторожевого лимфоузла – интраоперационная процедура, которую в Европе используют для определения показаний к лимфодиссекции (удалении лимфоузлов);
• гистологическое исследование удаленных в ходе лимфодиссекции лимфатических узлов – самый точный метод стадирования, но применяется после хирургического лечения.

УЗИ – неинвазивный, но неточный метод диагностики метастазов. Некоторые лимфоузлы не увеличены, но уже содержат опухолевые очаги размером в 1-2 мм, а то и в десятые доли миллиметра. Иногда лимфоузлы увеличены по другим причинам и не содержат клеток меланомы. Поэтому всем пациентам с толщиной опухоли более 8 мм необходима одна из двух процедур:

Лимфодиссекция – полное удаление регионарных лимфоузлов во время операции по иссечению опухоли. Это стандартный подход, так как он проще для врача и не требует специального оборудования. Но он не так хорош для пациента: после удаления лимфоузлов часто развиваются осложнения, ухудшающие качество жизни. В первую очередь это лимфатические отеки (лимфедема).

Биопсия сторожевого лимфоузла – прямо во время операции врач может определить, есть ли в ближайших к опухоли лимфоузлах метастазы. Сигнальными называют лимфатические узлы, которые получают лимфу от опухоли первыми. Если в них нет метастазов, значит и в лимфоузлах, которые располагаются дальше от меланомы, метастатические очаги тоже отсутствуют. Соответственно, таким больным не требуется лимфодиссекция, а значит они могут вылечиться менее травматичным методом и избежать осложнений. Для поиска сигнальных лимфоузлов используют радионуклидный метод. Врачи вводят радиоактивное вещество в область опухоли, а затем при помощи гамма-камеры проверяют, в каких узлах оно накопилось. Эти 2-3 лимфоузла удаляют и исследуют в лаборатории.

На стадию влияет наличие отдаленных метастазов. Их ищут при помощи инструментальных методов:

• КТ брюшной, грудной полости, таза;
• МРТ мозга;
• ПЭТ-КТ всего тела.

Наличие метастазов влияет на лечебную тактику. Таким пациентам обычно не требуются радикальные операции по удалению опухоли, они могут быть более щадящими. Вместо операции возможно применение более щадящей фотодинамической терапии. При наличии метастазов на первый план выходят системные методы лечения. Самые эффективные – таргетная и иммунная терапия. Химиотерапия в Европе проводится редко, так как пациенты с меланомой редко на неё отвечают.

Статья подготовлена по материалам:

Меланома кожи и слизистых оболочек / Клинические рекомендации, 2020

European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics – Update 2019

The eighth edition American Joint Committee on Cancer (AJCC) melanoma staging system: implications for melanoma treatment and care / Expert Review of Anticancer Therapy, 2018