Оценка шейки матки

Скрининг рака шейки матки (РШМ) оказался самым эффективным среди всех онкологических патологий. Он позволил снизить смертность от этой патологии в несколько раз. Опухоли можно не только вовремя выявить, но и предотвратить. Рак развивается на фоне предраковых процессов. Их своевременное обнаружение и устранение защищает женщину от онкологического заболевания.

ВПЧ высокого онкогенного риска

Вирус папилломы человека (ВПЧ) вызывает больше 90% всех случаев РШМ. Самые частые типы вирусов, которые инициируют рост злокачественной опухоли:

  • 16 тип – вызывает 60% случаев патологии (в основном плоскоклеточную карциному);
  • 18 тип – 15% (на него приходится большая часть случаев аденокарциномы и аденосквамозной карциномы);
  • ещё 10 типов вирусов высокого онкогенного риска – остальные 25%.

Для раннего выявления РШМ проводят тестирование на ВПЧ. Однако сам факт обнаружения вируса не говорит о том, что в ближайшем будущем в вашем организме обязательно начнется рост злокачественной опухоли. В 90% случаев иммунитет справляется с вирусом. Он полностью выводится из организма в течение 1-2 лет.

В некоторых случаях иммунитету не удается «изгнать» ВПЧ из организма. Если вирус персистирует в течение 2 лет, то риск развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) 3 степени составляет 25% в течение ближайших 5 лет. ЦИН – это предраковое заболевание. При развитии ЦИН 3 степени вероятность формирования злокачественной опухоли в течение 30 лет наблюдений составляет 30%.

Но болезнь можно вовремя выявить и вылечить ещё на стадии предрака. При адекватном лечении ЦИН III только у 1% женщин будет диагностирован инвазивный рак.

Таким образом, даже при обнаружении ВПЧ высокого онкогенного риска, беспокоиться не стоит. Вероятность прогрессирования патологии до ЦИН III даже без лечения невысокая. Если же предраковая патология будет обнаружена, её можно вылечить с помощью минимально травматичной операции или процедуры.

Факт обнаружения ВПЧ является лишь поводом для наблюдения за женщиной, но не считается показанием к лечению. Если врач назначил вам противовирусную терапию, якобы для предотвращения рака, скорее всего, он сделал это исключительно с коммерческой целью. Эффективных препаратов от ВПЧ не существует. Ни иммуномодуляторы, ни противовирусные средства не повышают вероятность элиминации вируса. Более чем у 90% женщин ВПЧ в мазках не определяется уже через 12 месяцев после заражения. Хотя выздоровление происходит самопроизвольно, нередко оно преподносится врачами как аргумент в пользу эффективности назначаемого ими лечения, которое в действительности пациентам не требуется.

Факторы риска РШМ

Рак шейки матки – самая частая злокачественная опухоль у женщин 15-39 лет. В 30% случаев она выявляется на поздних стадиях, так как долго не дает симптомов.

В мире ежегодно диагностируют более 0,5 миллионов новых случаев рака. При этом заболеваемость сильно отличается в разных странах. В развивающихся государствах на долю цервикального рака приходится 15% случаев от всех онкопатологий, а в развитых странах – всего 4-5%.

Вирус, который вызывает заболевание, передается половым путем. Поэтому основные факторы риска этой патологии следующие:

  • раннее начало половой жизни;
  • частая смена половых партнеров (больше 2 в течение 12 месяцев);
  • больше 1 аборта в анамнезе;
  • хронические инфекции тазовых органов;
  • хламидиоз;
  • низкий социальный статус.

Фактически все эти факторы отражают количество партнеров, потенциально инфицированных папилломавирусом. От него зависит вероятность заражения ВПЧ.

С другой стороны на риск развития РШМ влияет состояние иммунной системы. Обычно вирус не вызывает предраковых заболеваний и элиминируется в течение 1-2 лет. Вероятность длительной персистенции ВПЧ выше у курящих и пациенток с ВИЧ-инфекцией.

Что делать, чтобы предотвратить рак шейки матки

Существуют вакцины от ВПЧ. Они защищают от двух самых распространенных высокоонкогенных типов вируса, которые вызывают 70% случаев рака.

Вакцинация втрое снижает риск заболевания, но всё же вероятность патологии не снижается до нуля. Поэтому независимо от вакцинации женщины в развитых странах проходят скрининг. ВОЗ выпустила руководство «Комплексная борьба с РШМ», в котором рекомендуются следующие методы профилактики заболевания:

1. Вакцинация всех девочек в возрасте 9-13 лет, до начала половой жизни. По возможности необходимо вводить три дозы вакцины, однако исследования показывают, что даже 2 дозы эффективны.

2. Применять тесты на ВПЧ для снижения частоты скрининга. При отрицательном результате повторный скрининг можно проходить через 5 лет.

3. Информировать аудиторию об онкологическом заболевании и методах его профилактики.

В большинстве стран используют один из вариантов скрининга:

  • мазок на цитологию 1 раз в 3 года, начиная с возраста 21 лет;
  • мазок на цитологию и тест на ВПЧ высокого онкогенного риска 1 раз в 5 лет (даже проведение этих анализов 1 раз в 10 лет снижает смертность от цервикального рака).

Внедрение этой простой системы скрининга в Европе и США позволило не только снизить заболеваемость РШМ в 3 раза, но и улучшить показатели выживаемости. Рака не только стало меньше, он и выявляется гораздо раньше. Показатели пятилетней выживаемости при РШМ в развитых странах достигли 70%, а при обнаружении опухоли на ранней стадии – свыше 90%.

Преимущества и недостатки разных вариантов скрининга

Цитологический мазок остается основным методом скрининга РШМ. Однако он имеет ряд недостатков. Основной – высокая частота ложноположительных результатов. Их получение вызывает у женщины сильный стресс и требует проведение дополнительных исследований – кольпоскопии, биопсии шейки матки.

Впервые цитологический метод исследования для раннего выявления РШМ использовал Георгиос Папаниколау в 1928 году. С тех пор мазок носит его имя. С 1940 года ПАП-тест получил широкое распространение. Во многих странах он используется до сих пор. В развитых государствах предпочтение отдают жидкостной цитологии – её чувствительность выше. Материал получают цитощеточкой, которую тут же помещают в пробирку с жидкостью – отсюда и название. В жидкости клетка и ее ядро не изменяются, что повышает точность диагностики до 95%.

Исследования показали, что ПЦР на ВПЧ высокого онкогенного риска – более информативный тест по сравнению с цитологическим исследованием цервикального мазка. Он с большей точностью предсказывает риск развития ЦИН III в ближайшие 5-15 лет, помогает выбрать оптимальную тактику наблюдения и лечения, а также снижает частоту скрининга. Пока что анализ на ВПЧ не используют в качестве самостоятельного метода – он лишь дополняет цитологическое исследование.

Что делать при обнаружении ЦИН

ЦИН I в большинстве случаев регрессирует самостоятельно. При ЦИН II и ЦИН III требуется лечение для предотвращения рака.

Задача врача состоит в том, чтобы удалить или разрушить очаги патологически измененного эпителия. Методы могут быть использованы разные: конизация шейки матки (ножевая, электроконизация), криодеструкция, лазерная вапоризация, радиоволновой метод.

Стандартный способ лечения, доступный в большинстве стран, это ножевая конизация шейки матки. Врач удаляет фрагмент в виде конуса. Но методика не лишена недостатков: у 10% женщин развиваются кровотечения, у 4% – стеноз (сужение) цервикального канала.

Криодеструкция или лазерная вапоризация – более щадящие методы. Врач не удаляет ткани, а разрушает их. В первом случае используется жидкий азот. Ткани замораживаются, а при оттаивании отмирают. При использовании лазера патологические участки эпителия выпариваются. Такой подход имеет немало преимуществ:

  • минимальная травма и быстрое восстановление;
  • стимуляция регенераторных процессов;
  • уничтожение бактерий в ране делает её стерильной и исключает инфекционные осложнения;
  • нет термического воздействия на окружающие здоровые ткани.

Методика предпочтительна у нерожавших женщин до 40 лет с ЦИН II. Её эффективность ниже, чем у конизации шейки матки – около 95%. При ЦИН III полная регрессия очага достигается только в 60-70% случаев, поэтому при этой форме патологии лазер не используют.

Более эффективный вариант лазерного лечения – фотодинамическая терапия. Внутривенно или местно (на шейку матки) используют фотосенсибилизатор. Это вещество накапливается в патологических клетках, делая их очень чувствительными к свету. Через несколько часов шейку матки облучают лазером. Фотосенсибилизатор активируется и запускает биохимические реакции, которые разрушают патологические ткани. Полная регрессия достигается в 90% случаев, эрадикация (полное уничтожение) папилломавируса – в 75% случаев. Методика имеет высокую частоту побочных эффектов – около 50%. Но она позволяет щадящим способом провести лечение даже ЦИН III у женщин, которые имеют репродуктивные планы.

Все методы деструкции имеют большой недостаток. После разрушения очагов патологического эпителия не остается материала для гистологического исследования.

У большинства пациенток с ЦИН III используют эксцизионные (основанные на иссечении) методы лечения:

  • конизация;
  • эксцизия LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) или LLETZ (Large loop excision of Transformation zone) – методы радиоволнового удаления, принятые в США и Европе;
  • иссечение зоны трансформации иглой NETZ (Needle versus loop diathermy excision of the transformation zone);
  • контурно-петлевое иссечение зоны трансформации C-LETZ.

У женщин, которые имеют репродуктивные планы, врачи стараются выполнить удаление с минимальной глубиной конуса. Исследования показали, что чем больше ткани удалено, тем выше риск неблагоприятных исходов беременности.

Эксцизионные методы имеют высокую эффективность – более 90%. Причем для лечения ЦИН 2 степени – практически 100%.

Рак шейки матки – заболевание, в предотвращении которого достигнуты самые большие успехи среди всех онкопатологий. Чтобы защититься от него, желательно пройти вакцинацию, а начиная с возраста 21 года – периодически сдавать мазок на цитологию, по возможности одновременно с тестом на ВПЧ высокого онкогенного риска. При обнаружении предрака можно удалить патологические очаги с помощью лазера, радиоволнового метода или других процедур, а таким образом предотвратить онкологическое заболевание.

Содержание

Статья опубликована по материалам:

Comprehensive cervical cancer control. A guide to essential practice. Second edition. Geneva, 2014.

Screening for Cervical Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement // Ann. Intern. Med. 2012.

Park Y.K., Park C.H. Clinical efficacy of photodynamic therapy, Obstet. Gynecol. Sci, 2016.