Рак и ВИЧ

Непосредственной причиной смерти 30% ВИЧ-инфицированных пациентов становится рак. Особенно часто от онкопатологий страдают люди в развивающихся странах, так как они не имеют доступа к медицинской помощи и не всегда получают антиретровирусную терапию.

В 1981 году вышла знаменитая статья в Нью-Йорк Таймс: «Редкая форма рака найдена у 41 гомосексуала». В ней описали саркому Капоши – самую частую опухоль у ВИЧ-инфицированных, которая обычно появляется на коже. В 1982 году доказали, что СПИД повышает вероятность лимфомы. Позже установили связь со многими другими типами рака, включая меланому, опухоли шейки матки, легкого, простаты, головы и шеи, ануса, печени.

Когда при ВИЧ появляются злокачественные опухоли

При ВИЧ злокачественные новообразования появляются в стадии иммунодефицита. Она может наступить через несколько лет, а иногда и через десятки лет после заражения. Антиретровирусная терапия снижает риск онкологии, но вероятность рака всё равно остается более высокой по сравнению со средними показателями в популяции.

Причины развития онкологических заболеваний на фоне иммунодефицита:

  • утрата антител к онкогенным вирусам (вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), папилломавирус);
  • снижение уровня противоопухолевых и противовирусных иммунных клеток;
  • избыточная выработка цитокинов, которые усиливают клеточную пролиферацию;
  • повышение выработки цитокинов, которые подавляют апоптоз (гибель клеток).

Примерно 4% от всех случаев онкологии в популяции связаны с вирусами. Однако у ВИЧ-инфицированных доля этих болезней повышается до оценкам разных авторов до 10-40%. Кроме папилломавируса и ВЭБ, это также герпес 8 типа, который вызывает саркому Капоши.

Какие виды рака развиваются при ВИЧ-инфекции

Три заболевания считаются прямым следствием ВИЧ: саркома Капоши, лимфома и карцинома шейки матки. Кроме того, ВИЧ повышает вероятность развития многих типов рака.

Гемобластозы. Лимфома становится причиной смерти 7% ВИЧ-инфицированных.

схема образования лимфомы

Кожа. Самое частое новообразование – саркома Капоши. В этой области также развиваются лимфомы, меланома, базалиома и плоскоклеточная карцинома. Классической для СПИДа опухолью считается саркома Капоши. Это новообразования размером 3-4 см, часто множественные, которые могут появляться во всех частях тела, кроме мозга, но чаще локализованы на коже. В тяжелых случаях количество опухолей может исчисляться сотнями.

Шейка матки. Причиной большинства случаев патологии является папилломавирус. СПИД ослабляет иммунную защиту против него, поэтому предраковые изменения и опухоли выявляются чаще. По оценкам разных авторов, риск развития цервикальной карциномы в течение жизни составляет 1-4%, по сравнению с 0,02% в общей популяции развитых стран. Таким образом, риск увеличивается в 50-200 раз. Поэтому у пациентов с иммунодефицитом частоту скрининга увеличивают с 1 раза в 3 года до 1 раза в 6-12 месяцев.

Желудочно-кишечный тракт. Чаще у ВИЧ-инфицированных в области ЖКТ появляется саркома Капоши. Обычно она протекает без симптомов. Иногда вызывает осложнения: пилорическая обструкция (непроходимость участка между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой), кишечная инвагинации или кровотечение. Вторая по частоте опухоль – лимфома. При ВИЧ в ЖКТ появляется лимфома Беркитта и диффузная крупноклеточная лимфома. Они вызывают боль в животе, диарею, потерю веса и часто приводят к желудочным кровотечениям.

Анальная область. Анальная карцинома – заболевание, ассоциированное с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Этот вирус заражает в течение жизни большинство людей, но он элиминируется из организма в течение 1-2 лет в случае нормальной работы иммунной системы. Анус поражается не так часто, как половые органы. Но один из частых способов заражения ВИЧ – анальный половой контакт. Это один из основных путей заражения среди гомосексуалистов. Точно так же передается и вирус папилломы.

Таким образом, у ВИЧ-инфицированных рак ануса повышен по двум причинам:

  • чаще происходит заражение ВПЧ при анальном сексе;
  • плохо работает иммунитет, поэтому папилломавирусная инфекция не излечивается, часто прогрессирует и вызывает рак.

Обычно в области ануса появляется плоскоклеточная карцинома. Её развитию предшествует предраковое заболевание: анальная интраэпителиальная неоплазия. Предраковый процесс обычно протекает бессимптомно, реже сопровождается кровотечением, болезненностью, зудом или тенезмами (ложными позывами к дефекации). При карциноме появляется боль, кровотечения, а затем развивается недержание кала.

Легкие. У больных ВИЧ опухоли легкого развиваются чаще, в более раннем возрасте, а курение в сильнее повышает риск этого заболевания. Пациентам с иммунодефицитом требуется меньшее количество пачко-лет, чтобы заболеть раком.

Мочевой пузырь. При ВИЧ болезнь развивается в более раннем возрасте: 56 лет против 71,1 года. Но наличие инфекции не влияет на прогноз – по крайней мере в развитых странах, где большинство больных получают антиретровирусную терапию.

Как ВИЧ-инфекция влияет на течение рака

Установлено, что некоторые онкологические заболевания на фоне иммунодефицита развиваются раньше, прогрессируют быстрее и имеют более высокую смертность.

Печень. Гепатоцеллюлярная карцинома – одно из самых тяжелых онкозаболеваний, которое очень редко излечивается. ВИЧ-инфицированные больные не только чаще страдают этой патологией, она развивается в более молодом возрасте: в среднем в 52 года по сравнению со средним возрастом в популяции 64 года. В 97% случаев карцинома у ВИЧ-инфицированных ассоциирована с гепатитом В или С (в среднем в популяции такая ассоциация наблюдается в 73% случаев). При иммунодефиците чаще наблюдается симптомное течение болезни: 51% против 38%. Злокачественная опухоль появляется на более ранней стадии цирроза, чем обычно. Кроме того, наличие ВИЧ ассоциировано с худшим прогнозом: медиана выживаемости пациентов 35 месяцев против обычных 59 месяцев у пациентов с нормальным иммунным статусом.

Легкие. Проблема пациентов с иммунодефицитом состоит в первую очередь в поздней диагностике заболевания. Это связано с тем, что эти больные часто страдают респираторными инфекционными болезнями, которые имеют аналогичную симптоматику. В результате врачи теряют онкологическую настороженность. Больных долго лечат от инфекций, а когда обнаруживают опухоль, она уже переходит в IIIB или IV стадию. К тому же, постановку диагноза затрудняет реактивная лимфаденопатия у лиц с иммунодефицитом. У них часто увеличены лимфоузлы, поэтому обнаружение лимфаденопатии не всегда становится поводом для обследования с целью поиска злокачественного новообразования. Медиана выживаемости больных ВИЧ составляет 4,5 месяца против обычных 10 месяцев, а однолетняя выживаемость – 10% против 40%.

Голова и шея. Новообразования этой области при наличии иммунодефицита чаще распространяются на структуры центральной нервной системы: 41% против 12%. Чаще выявляются опухоли высокой степени злокачественности: плоскоклеточная карцинома слизистых оболочек, назофарингеальная карцинома, лимфоэпительная карцинома слюнных желез и рак из клеток Меркеля.

Однако на клиническом течении большинства заболеваний наличие ВИЧ существенно не сказывается. В том числе инфекция не ухудшает прогноз таких часто встречающихся опухолей органов репродуктивной системы: карциномы молочной железы и простаты.

рак простаты

Как ВИЧ сказывается на переносимости химиотерапии

Сам вирус на переносимость химиотерапии не влияет. В большинстве случаев пациенты получают антиретровирусную терапию, которая уменьшает вирусную нагрузку до минимального уровня.

В то же время сохраняет актуальность проблема лекарственного взаимодействия между антиретровирусными и противоопухолевыми препаратами. Многие противоопухолевые средства метаболизируются изоферментами цитохрома P450, активность которых может меняться под воздействием антиретровирусных препаратов. Это может привести либо к снижению эффективности лекарств, либо к повышению риска развития побочных реакций.

Особенно сильным ингибитором изофермента CYP3A4 является ингибитор протеазы ритонавир. Он увеличивает токсичность винкристина и винбластина, а также алкилирующих агентов.

Влияние антиретровирусных средств на переносимость химиотерапии:

  • зидовудин – усиливает подавление функции костного мозга на фоне практически любой химиотерапии;
  • диданозин, ставудин – повышает риск нейропатии на фоне лечения таксанами, бортезомибом, препаратами платины;
  • тенофовир и индинавир повышают риск побочных эффектов препаратов платины со стороны почек;
  • ингибиторы протеазы и зидовудин усиливают тошноту и рвоту на фоне любой химиотерапии;
  • ингибиторы протеазы, нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы повышают риск повреждения печени на фоне любой химиотерапии, кроме блеомицина, цисплатина и гемцитабина;
  • нелфинавир и лопинавир увеличивают риск диареи и усугубляют её тяжесть на фоне лечения рака иринотеканом, топотеканом и 5-фторурацилом.

Кроме того, на фоне антиретровирусной терапии у пациентов, получающих химиотерапию, количество CD4-клеток в крови снижается более чем на 50%, что повышает риск инфекционных осложнений. К нормальным показателям количество иммунных клеток возвращается только через 6-12 месяцев после завершения курса лечения онкозаболевания.

Как лечат рак у ВИЧ-инфицированных

Его лечат точно так же, как у людей с отрицательным ВИЧ-статусом. С той лишь разницей, что дополнительно проводится антиретровирусная терапия. Она позволяет снизить вирусную нагрузку до неопределяемой. В результате иммунитет повышается, и человек может пройти полный курс лечения онкологического заболевания.

Но на практике есть некоторые особенности лечения рака у больных ВИЧ, которые ухудшают прогноз для этой категории пациентов:

  • больные реже обращаются за медицинской помощью, реже получают терапию и реже способны оплачивать качественное лечение;
  • почти половина онкологов, согласно проведенным опросам, не обсуждают вопросы лечения рака с этими пациентами, многие из которых имеют низкий социальный статус и наркозависимость;
  • при проведении химиотерапии усугубляется иммуносупрессия (подавление иммунитета), что повышает риск инфекционных осложнений.

И всё же в XXI веке достигнут огромный прогресс в лечении этой категории больных, главным образом за счет повсеместного внедрения антиретровирусной терапии. До её появления пятилетняя выживаемость при лимфоме Ходжкина у лиц с иммунодефицитом составляла 45%, тогда как сейчас она превышает 76%. При диффузной B-крупноклеточной лимфоме медиана выживаемости составляла всего 8 месяцев, а сейчас пятилетняя выживаемость достигает 80%. Успешно проходит лечение рака анального канала: внедрение антиретровирусной терапии позволило снизить риск колостомии (выведения кишечника на живот) до уровня ВИЧ-отрицательных пациентов.

Различные виды иммунотерапии, в том числе моноклональные антитела, препараты интерферона, цитокины, иммуномодулирующие средства, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток демонстрируют высокую эффективность при раке, ассоциированном с ВИЧ. Новые данные свидетельствуют о том, что ингибиторы контрольных точек, нацеленные на молекулы PD-1 и PD-L1, могут быть безопасными и эффективными у людей с ВИЧ и раком. Кроме того, некоторые виды иммунотерапии рака могут также подавлять вирус иммунодефицита.

Статья подготовлена по материалам:

Злокачественные опухоли при ВИЧ-инфекции: локализация, профилактика, лечение / ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия, 2017, том 9

HIV-1, HAART and cancer: A complex relationship / International Journal of Cancer, 2020

Immunotherapy in People With HIV and Cancer / Frontiers in Immunology, 2019