Рак полового члена – редкое, потенциально излечимое заболевание, если оно обнаружено до появления метастазов в паховых и тазовых лимфоузлах. Для радикального лечения опухолей ранних стадий используют щадящие операции, а также нехирургические методы, обеспечивающие лучший эстетический и функциональный результат. На поздних стадиях проводят полное или частичное удаление пениса с лимфоузлами, иногда также с яичками. После операции может потребоваться химиолучевая терапия.
Причины рака полового члена
Рак полового члена – злокачественное новообразование, которое начинает рост в соответствующем органе. Развитию заболевания обычно предшествует:
- фимоз – сужение крайней плоти;
- хронический баланопостит – воспаление головки и крайней плоти;
- псориаз, который лечили псораленом, фототерапией и ультрафиолетовыми лучами;
- раннее начало половой жизни;
- частая смена половых партнеров.
50% случаев заболевания связаны с вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типа. Это наиболее распространенные высокоонкогенные типы.
Предраковые заболевания полового члена:
- Кожный рог.
- Боуэноподобный папуллез.
- Облитерирующий баланопостит.
- Интраэпителиальная неоплазия.
- Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна.
- Эритроплазия Кейра.
- Болезнь Боуэна.
- Болезнь Педжета.
Онкопатология полового члена – редкое заболевание как в Европе, так и в России. Но оно часто встречается в Азии, Южной Америке и Африке, достигая в некоторых странах до 10-20% от всех онкологических образований у мужчин.
Симптомы рака полового члена
Патология начинается в коже этого органа. Поэтому первым признаком становится появление элемента сыпи. Однако он может остаться незамеченным, если пациент страдает фимозом. В этом случае головка пениса закрыта крайней плотью. На головке появляется примерно половина злокачественных новообразований.
Формы роста:
- эндофитная – внутрь пениса;
- экзофитная – наружу.
Экзофитная форма представляет собой бородавчатые разрастания, напоминающие кондиломы. При эндофитной форме обычно появляется бляшка или узел. Возможны бугристые разрастания, незначительно возвышающиеся над уровнем кожи.
Обычно на момент обращения врач видит такие элементы сыпи на пенисе:
- эрозия;
- язва;
- трещина;
- бородавчатые разрастания;
- узелки;
- красное пятно.
Болевых ощущений нет.
По мере увеличения опухоли она может сдавливать мочеиспускательный канал, прорастает в него, а также вызывает воспаление уретры. Такие пациенты жалуются на затрудненное мочеиспускание. По мере дальнейшего роста образуются болезненные язвы, из которых нередко открываются кровотечения.
После появления метастазов увеличиваются паховые лимфоузлы. Они увеличиваются в размерах. При наличии множественных узлов они сливаются в конгломераты и становятся неподвижными.
Часто распадающаяся опухоль инфицируется. В результате у пациента могут развиваться уретральные свищи, флегмона мягких тканей, сепсис. Описаны случаи кровотечений и самоампутации пениса.
Классификация и стадии рака полового члена
Хотя на пенисе может появляться множество разных злокачественных опухолей, 95% случаев приходится на плоскоклеточный рак. Значительно реже встречаются меланома, базалиома, мезенхимальные новообразования. Очень редко выявляются метастазы рака другой локализации: мочевого пузыря, предстательной железы, почки или прямой кишки.
Плоскоклеточный рак делят на две группы: ВПЧ-ассоциированный и не-ВПЧ-ассоциированный. В рамках каждого типа выделяют несколько гистологических вариантов.
По типу роста рак бывает:
- поверхностный;
- узловой;
- веррукозный.
Стадии рака полового члена:
Стадия 1 – врастание опухоли в субэпителиальную (расположенную под эпителием) соединительную ткань. Возможна лимфоваскулярная инвазия (прорастание в кровеносные и лимфатические сосуды).
Стадия 2 – опухоль врастает в губчатое тело, может проникать в уретру, или появляется один увеличенный подвижный лимфоузел в паху на одной стороне.
Стадия 3 – опухоль прорастает в кавернозное тело или выявляется множественное поражение паховых лимфоузлов.
Стадия 4 – опухоль распространяется за пределы пениса, появляется неподвижный конгломерат паховых лимфоузлов, увеличиваются тазовые лимфоузлы или появляются отдаленные метастазы.
Опухоли пениса может имеют разную степень дифференцировки, от G1 до G3, где G3 – наименее дифференцированные и, соответственно, наиболее агрессивные образования.
Диагностика рака полового члена
Уникальных симптомов, на основе которых можно было бы с уверенностью диагностировать рак клиническими методами, не существует. Сыпь на пенисе при раке выглядит точно так же, как при многих доброкачественных заболеваниях.
Биопсия – основной метод диагностики. Врач должен получить фрагмент ткани и отправить на гистологическое исследование. По результатам можно будет узнать, рак это или нет, и какой гистологический тип имеет новообразование. Варианты биопсии:
- инцизионная – хирургическое удаление фрагмента опухоли;
- эксцизионная – удаление небольшого образования целиком и его исследование.
Методы медицинской визуализации – используются для оценки характеристик первичной опухоли и выявления метастазов. Наиболее информативные методы диагностики – компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Перед проведением исследования врач может ввести препарат простагландина интракавернозно (в половой член), чтобы вызвать эрекцию. Реже используется УЗИ: с помощью этого метода можно выявить, как далеко опухоль проросла вглубь полового члена и есть ли в паху увеличенные лимфоузлы. Рентген грудной клетки используют при подозрении на метастазы в легком.
Микробиологическое исследование – проводится в случае инфекционных осложнений. Врачи берут отделяемое опухоли и высеивают на питательную среду. В результате уточняется вид микроорганизма, который вызвал инфекцию, и оценивается чувствительность к антибиотикам.
Лечение рака полового члена
На ранних стадиях заболевания большинство случаев успешно излечивается. Поэтому задача врачей состоит не только в том, чтобы избавить пациента от опасной онкопатологии, но и обеспечить ему возможность половой жизни.
Для лечения раннего рака может использоваться:
- хирургия;
- лучевая терапия;
- фотодинамическая терапия;
- местная медикаментозная терапия;
- различные варианты абляции.
На поздних стадиях проводятся операции по полному, частичному удалению пениса, паховых и тазовых лимфоузлов. После хирургического вмешательства проводится химиолучевая терапия. При неоперабельных опухолях её пытаются контролировать с помощью лучевой терапии и химиотерапии.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство остается наиболее распространенным методом первичного лечения пациентов с раком пениса. Операция предполагает полное или частичное удаление этого органа.
Циркумцизия – обрезание крайней плоти полового члена. Это самый простой способ вылечить рак, расположенный на коже крайней плоти. Операция простая и минимально травматичная, проводится под местной анестезией. Кроме того, циркумцизия – обязательный этап лечения для тех, кто собирается избавиться от рака нехирургическим способом: например, с помощью фотодинамической или лучевой терапии.
Широкое иссечение – врач удаляет опухоль с захватом окружающих тканей. Если получается крупный дефект в зоне выполнения операции, он закрывается с помощью аутотрансплантатов. При небольшом размере дефекта кожу просто сшивают.
Операция Моса – щадящее вмешательство, которое выполняется с целью уменьшения объема удаляемой нормальной ткани вокруг опухоли. Это длительное, сложное вмешательство, которое проводится в несколько этапов. Врач удаляет опухоль с захватом минимального количества окружающих тканей. Затем образцы тканей исследуют в лаборатории. В местах, где край резекции положительный, срезаются дополнительные лоскуты кожи. Их снова исследуют, и затем рану продолжают расширять в сторону, где выявлены раковые клетки. Так продолжают до тех пор, пока все края резекции станут чистыми. Процесс лечения занимает несколько часов, так как требуется 4-5 раз и более исследовать материал в лаборатории. Эта операция не является широко распространенной. Её должны делать специально обученные хирурги, владеющие техникой хирургии Моса. Кроме того, вмешательство применимо только на 1 стадии рака.
Глансэктомия – удаление головки пениса. В дальнейшем проводится реконструкция этой части полового члена. После этой операции половая жизнь всё ещё возможна, хотя её качество ухудшается.
Частичная пенэктомия (резекция пениса) – удаление части органа. После этой операции половой член становится значительно короче.
Любое органосохраняющее лечение имеет более высокий риск рецидива по сравнению с полным удалением органа. Он достигает 50%. Однако своевременное обнаружение рецидива позволяет успешно провести лечение, поэтому показатели выживаемости больных после первичной пенэктомии и после частичного удаления пениса сопоставимы.
Выполняя органосохраняющую операцию, врач стремится сохранить:
- половую функцию;
- эстетичность органа;
- возможность мочеиспускания стоя.
Пенэктомия – самая надежная, но калечащая и психотравмирующая операция. Она предполагает полное удаление пениса. В большинстве случаев операция излечивает рак, однако создает физический дефект и психологический дискомфорт.
Паховая лимфодиссекция – операция по удалению лимфатических узлов полового члена. Проводится с диагностической целью у пациентов с опухолями Т2 (врастание в губчатое тело, иногда с проникновением в уретру). Врачи делают разрез длиной около 8 см и удаляют как можно большее количество лимфоузлов. Это серьезная операция, так как в паху проходят сосуды и нервы, а некоторые лимфоузлы расположены глубоко в теле пациента.
Биопсия сторожевого лимфоузла – альтернатива паховой лимфодиссекции. Позволяет избежать этой процедуры, которая часто становится причиной осложнений: лимфатического отека ног. Биопсия сторожевого лимфоузла требует выполнения лимфосцинтиграфии, поэтому проводится только в специализированных центрах.
Процедура проводится интраоперационно. Врач вводит в область первичной опухоли радиоактивное вещество. Радионуклид накапливается в ближайших лимфоузлах, в которые осуществляется отток лимфы из зоны онкологического процесса. Эти лимфоузлы считаются сторожевыми. Зоны накопления радионуклида определяют с помощью гамма-камеры. Врачи удаляют 2-3 сторожевых лимфоузла и исследуют их для выявления признаков метастазирования. Если метастазов нет, значит в расположенных дальше от опухоли лимфатических узлах они тоже отсутствуют. Соответственно, лимфодиссекция пациенту не требуется.
Тазовая лимфодиссекция – операция по удалению лимфатических узлов таза. Требуется в случае обнаружения 2 и более метастазов в паховых лимфоузлах. Тазовая лимфодиссекция может быть выполнена одномоментно: во время операции по удалению полового члена и паховых лимфатических узлов. Иногда её проводят через некоторое время после первого вмешательства, на втором этапе лечения. Операция проводится через разрез на животе.
Промежностная уретростомия – дополнительный этап операции по полному удалению полового члена. Так как орган удаляют целиком, в том числе ту его часть, которая расположена внутри таза, мочиться обычным способом мужчина больше не может. Для отведения мочи создают отверстие, которое открывается между кожей мошонки и анусом. Мочеиспускание по-прежнему можно будет контролировать. Единственное неудобство: мочиться придется сидя.
Двусторонняя орхиэктомия (хирургическая кастрация) – проводится при местнораспространенных опухолях. После этой операции прекращается выработка мужских половых гормонов, поэтому пациенты нуждаются в пожизненной заместительной терапии.
Фотодинамическая терапия
Фотодинамическая терапия является альтернативой хирургической операции на ранней стадии рака. Это щадящий вариант органосохраняющего лечения. Технология основана на фотохимической реакции. Она развивается в результате взаимодействия лазерного излучения и фотосенсибилизатора, который накапливается в патологических тканях.
В ходе лечения местно или системно используется препарат, накапливающийся в раковых клетках и делающий их восприимчивым к определенному типу световых волн. Затем после облучения лазером этот фотосенсибилизатор активируется и повреждает клетки, а также разрушает мелкие кровеносные сосуды в области опухоли и лишает её кровоснабжения. После фотодинамической терапии в кровоток попадают фрагменты опухолевых клеток, поэтому активируется иммунная реакция: иммунитет человека уничтожает оставшиеся раковые клетки, если они остались на коже члена после проведения процедуры.
Преимущества метода:
- не требуется операция для излечения рака;
- хороший эстетический результат;
- сохраняется половая функция;
- хорошая переносимость процедуры;
- низкий риск осложнений;
- эффективность сопоставима с органосохраняющей операцией;
- при необходимости фотодинамическую терапию можно провести повторно.
Но есть ограничения. Методика применима только при небольших поверхностно расположенных опухолях. Вглубь тканей лазерное излучение не проникает.
Другие варианты местного лечения
На ранней стадии заболевания кроме фотодинамической терапии могут быть использованы и другие способы разрушения опухоли:
Лазерная абляция – считается методом, подходящим для отказавшихся от операции мужчин. Врачи используют высокоэнергетический лазер для выпаривания опухоли. Лазер имеет преимущества перед хирургией в безопасности и эстетическом результате. Инфекционные осложнения после лазерного лечения развиваются очень редко, потому что лазер уничтожает всех бактерий в ране, а после процедуры на ней образуется струп. Он защищает рану от вторичного инфицирования вплоть до заживления. После отхождения струпа крупных рубцов обычно нет, поэтому пациент может вести половую жизнь.
Криохирургия – разрушение опухоли за счет замораживания жидким азотом. Используется только при экзофитном росте новообразования. Это недорогой способ лечения, но он менее эффективный и дает худшие эстетические результаты. После замораживания тканей кожа покрывается волдырями, воспаляется, болит, часто выделяется экссудат. Заживление занимает несколько недель, а иногда и несколько месяцев.
Локальная химиотерапия – позволяет разрушить небольшие опухоли, не проникающие глубоко в кожу. Основной препарат – 5-фторурацил. Его используют только при карциноме in situ. После обработки кожи она становится чувствительной в течение нескольких недель, но системных побочных эффектов, характерных для химиотерапии, не возникает.
Имиквимод – крем для локальной иммунотерапии. Его наносят на кожу пениса от 3 до 7 раз в неделю, в течение нескольких недель. Он заставляет иммунную систему атаковать раковые клетки и разрушать их. Эффективность крема выше по сравнению с локальной химиотерапией 5-фторурацилом.
Лучевая терапия
Плоскоклеточный рак полового члена обладает высокой чувствительностью к радиации. Лучевая терапия используется как дистанционная, так и контактная (брахитерапия).
В каких случаях применяется этот метод:
- Ранние стадии рака – облучение используется в качестве радикального (потенциально излечивающего) метода, обеспечивая сопоставимые с операцией результаты при лучшем эстетическом эффекте, но с риском постлучевых осложнений.
- Облучение лимфатического коллектора после операции – проводят в случае обнаружения метастазов в лимфоузлах. Целью терапии является снижение риска рецидива опухоли.
- Неоперабельный рак – лучевая терапия применяется в качестве метода локального контроля опухолевого процесса, но обычно не может вылечить заболевание полностью.
- Терминальная стадия рака – лучевая терапия применяется с симптоматической целью, в том числе за счет подавления отдаленных метастатических очагов.
- Неоадъювантное лечение – в сочетании с химиотерапией, облучение позволяет уменьшить опухоль в размерах, чтобы сделать её резектабельной (подлежащей хирургическому удалению).
Иногда (не во всех клиниках) облучение после операции проводят мужчинам с высоким риском рецидива рака, если лимфодиссекция не проводилась.
Перед лучевой терапией всегда делается операция по обрезанию крайней плоти. Это связано с тем, что под влиянием радиации с высокой вероятностью произойдет её уплотнение и сужение, что приведет к фимозу.
Дистанционная лучевая терапия – самый частый вариант при раке пениса. Сеансы облучения нужно проходить 5 дней в неделю, в течение 6 недель. Врачи используют специальную индивидуальную форму для удержания пениса в одном положении. Для защиты яичек и паха используют специальные экраны.
Брахитерапия – менее распространенный способ лечения. Источники радиации вводятся прямо в опухоль или рядом с ней. Излучение распространяется на короткое расстояние, поэтому этот вид облучения безопаснее дистанционной лучевой терапии. Однако лечение этим способом эффективно не на всех стадиях, и брахитерапию часто приходится сочетать с дистанционным облучением.
При раке пениса применяется два вида контактной лучевой терапии:
Внутритканевая брахитерапия – требует введения полых игл в половой член. Эту процедуру делают в операционной. Иглы фиксируются пластиковыми шаблонами, чтобы избежать смещения. Они остаются в половом члене на несколько дней. В иглы помещают крошечные гранулы с радиоактивными материалами и оставляют на некоторое время, которое зависит от интенсивности излучения. После окончания терапии иглы удаляют.
Плезиобрахитерапия – вариант брахитерапии, предполагающий размещение радиоактивных материалов вблизи опухоли, но не внутри неё. Вокруг пениса устанавливается пластиковый цилиндр. Поверх него помещают другой цилиндр с источником радиоактивного излучения. Лечение проводят в течение нескольких дней. Метод нечасто используется и применим только при поверхностных новообразованиях начальных стадий.
Побочные эффекты лучевой терапии:
- покраснение и повышение чувствительности кожи в зоне воздействия;
- шелушение кожи;
- дискомфорт, боль, жжение при мочеиспускании;
- отек половых органов.
Побочные эффекты после брахитерапии появляются в среднем через 3 недели после её начала и сохраняются до 3 месяцев. При дистанционном облучении побочные эффекты появляются раньше, постепенно усиливаются и достигают пика к концу курса радиотерапии. После завершения лечения побочные эффекты постепенно ослабевают и исчезают в среднем через 2 месяца.
Кожа пениса после радиотерапии становится темнее и плотнее. Возможно появление телеангиэктазий: небольших расширенных сосудов. Изредка развиваются осложнения: некроз кожи, стеноз (сужение) мочеиспускательного канала и свищи – патологические каналы, которые ведут из уретры на поверхность кожи.
Если опухоль не распространилась за пределы головки пениса, то облучают не весь член, а только его дистальную часть. Поэтому большинство мужчин сохраняют эрекцию. Но есть облучается весь пенис, то после этой процедуры часто развивается эректильная дисфункция.
При облучении лимфоузлов таза возможны системные побочные эффекты: тошнота, утомляемость, диарея.
Системная химиотерапия
Системная химиотерапия предполагает введение лекарственных средств внутривенно или перорально, чтобы они попали в системный кровоток и воздействовали на весь организм. Химиотерапия используется в таких случаях:
- при местнораспространенном процессе, перед хирургическим удалением опухоли;
- послеоперационная химиотерапия для снижения риска рецидива (сведения о влиянии на выживаемость пациентов противоречивы);
- запущенный рак, который не подлежит радикальному лечению.
Обычно используют одновременно 2 и более препарата. Циклы химиотерапии продолжаются от 3 до 4 недель.
Прогноз и профилактика
При естественном течении (без лечения) пятилетняя выживаемость больных с раком полового члена составляет 2,6%.
Для пациентов, которые проходят лечение, пятилетняя выживаемость составляет:
- 1 стадия – 100%;
- 2 стадия – 88%;
- 3 стадия – 50%;
- 4 стадия – 9%;
- в общем по всем стадиям – 65%.
Локализованные стадии успешно излечиваются у большей части пациентов. Однако после появления метастазов в лимфоузлы болезнь редко удается вылечить. Возможности лечения поздних стадий ограничены: врачи используют химиотерапию, но эффективная таргетная или иммунная терапия для борьбы с раком пениса пока что не разработана.
Для профилактики рака пениса необходимо своевременно выявлять и излечивать предраковые заболевания. При обнаружения сыпи на половом члене стоит обращаться к врачу, чтобы пройти осмотр и при необходимости сделать биопсию. Своевременное разрушение патологически изменных участков эпителия снизит риск появления злокачественной опухоли до минимума.
Статья подготовлена по материалам:
Рак полового члена / Клинические рекомендации, 2020
Penile Cancer / American Cancer Society
New insight in penile cancer / Minerva urology and nephrology, 2018