Лечение рака матки

Рак тела матки (эндометрия) – злокачественная опухоль, которая растет из слизистой оболочки соответствующего органа. Это самое частое онкогинекологическое заболевания в развитых странах. В государствах с низким уровнем медицины оно занимает второе место после карциномы шейки матки. 80% опухолей эндометрия представлены эндометриальной аденокарциномой.

Методы лечения рака

Для лечения рака тела матки используют такие методы:

  • хирургическая операция по удалению новообразования – основной метод, потенциально излечивающий рак;
  • лучевая терапия – дистанционная и брахитерапия (обычно применяется после операции и при рецидиве, реже как самостоятельный метод радикального лечения);
  • химиотерапия – при раке 3-4 стадии;
  • гормональная терапия – при опухоли 3-4 стадии;
  • таргетная терапия ингибиторами киназы (ленватиниб), ингибиторами ангиогенеза (бевацизумаб), ингибиторами HER2 (трастузумабом), изредка ингибиторами mTOR (эверолимус);
  • иммунная терапия ингибиторами контрольных точек (пембролизумаб) при запущенном раке, при отсутствии эффекта от другого лечения.

Операции при раке матки

Гистерэктомия – основной метод лечения рака матки. Врачи удаляют этот орган полностью, вместе с яичниками и маточными трубами, а также лимфатическими узлами.

Радикальная гистерэктомия – общее название для множества разных операций, которые выполняются через влагалищный, абдоминальный, лапароскопический доступ, и включают удаление разного объема тканей. В зависимости от радикальности выполняемого вмешательства гистерэктомию делят на 6 типов, где тип А – самая щадящая операция, выполняющаяся на 1 стадии заболевания, а тип D – самая радикальная операция, которая предполагает максимальное иссечение окружающих матку тканей.

Влагалищный доступ – наиболее щадящий. Такие операции часто проводят при неонкологических заболеваниях, но при раке матки их обычно не делают. Исключение составляют женщины с ослабленным здоровьем, для которых операция через разрезы на животе считается слишком рискованной.

Лапаротомный доступ – стандартная операция по удалению матки. Выполняется через длинный разрез на животе.

Лапароскопический доступ – основной в развитых странах. Операцию делают через несколько коротких разрезов на животе. Она более щадящая, женщина теряет меньше крови, быстрее восстанавливается и реже страдает от осложнений. Эта операция не может быть выполнена в запущенных стадиях рака эндометрия.

Роботический доступ – операция, аналогичная по сути лапароскопической, но ещё более безопасная. Её выполняет робот-хирург, которым управляет человек. Руки робота-хирурга обладают большей подвижностью, чем лапароскопические инструменты, поэтому позволяют более безопасно удалить лимфоузлы неудобных локализаций, например, возле крестца. Роботизированные операции реже дают осложнения и уменьшают срок пребывания в больнице.

роботизированная операция

Лимфодиссекция – начиная со 2 стадии, это обязательный этап радикальной операции по удалению матки. На 1 стадии проводится при агрессивном гистологическом типе опухоли.

Биопсия сторожевого лимфоузла – интраоперационная процедура, которая проводится, чтобы женщины с раком эндометрия 1 стадии могли избежать лимфодиссекции. Удаление лимфоузлов приводит к лимфатическим отекам у каждой третьей пациентки. Процедура предполагает введение радиофармпрепарата в область опухоли. Затем с помощью гамма-камеры врачи определяют, где оно накапливается. Узлы, накопившие контраст, считаются сигнальными (сторожевыми). Они первыми собирают лимфу от опухоли. Это значит, что если где-то и есть метастазы, в первую очередь здесь. Врачи удаляют всего 2-3 узла и исследуют их. Если метастазов нет, женщине не требуется лимфаденэктомия, так как с высокой вероятностью в других узлах метастатические очаги тоже отсутствуют.

Период восстановления после операции

После абдоминальной операции женщина находится в больнице до 7 дней. Полное восстановление занимает до 6 недель.

После лапароскопической или вагинальной гистерэктомии женщина находится в больнице 1-2 дня. На полное восстановление требуется около 3 недель.

Осложнения после операции

После операции могут развиться такие осложнения:

  • послеоперационное кровотечение;
  • инфицирование операционной раны;
  • тромбоэмболии и тромбозы;
  • ранение мочевого пузыря, кишечника, повреждение нервов.

У всех женщин после операции развивается недержание мочи. Через несколько дней оно проходит. Если к этому времени пациентку уже выписывают из больницы, то её обучают самостоятельной катетеризации мочевого пузыря. Со временем функция этого органа восстанавливается.

Естественные последствия операции:

  • бесплодие – без половых органов нельзя забеременеть;
  • менопауза – результат удаления яичников.

Отсроченные побочные эффекты операции:

  • лимфедема – лимфатические отеки из-за удаления лимфоузлов;
  • остеопороз и повышенный риск переломов костей – следствие менопаузы.

Интимная жизнь после рака матки

Лечение рака вносит коррективы в интимную жизнь, однако в большинстве случаев она возможна. Влияние разных методов лечения на качество половой жизни:

Операция. Предполагает удаление матки, но не влагалища. Поэтому технически интимная жизнь возможна. Практически она затруднена из-за низкого уровня женских гормонов: эстрогенов, выработка которых сводится к минимуму после удаления яичников. У женщин развивается сухость влагалища и прогрессируют атрофические изменения. Для повышения качества интимной жизни можно использовать лубриканты. Ещё одна проблема: уменьшение глубины влагалища, которое тоже может повлиять на качество интимной жизни. Кроме того, на поздних стадиях рака операция иногда предполагает удаление половины влагалища. В итоге оно становится слишком узким. Для решения этой проблемы может быть проведена реконструктивная операция. Влагалище восстанавливают кожными и мышечными трансплантатами.

Лучевая терапия. В период лечения может вызывать воспаление и язвы, которые заживают несколько месяцев. Это делает секс болезненным и фактически невозможным. После заживления нередко образуются рубцы и происходит сужение влагалища. Слизистая оболочка становится менее чувствительной, что уменьшает удовольствие от половой жизни. Если влагалище стало слишком узким, его можно расшить без операции: с помощью регулярного секса и вагинального расширителя.

Химиотерапия. Не оказывает прямого влияния на состояние влагалища. Но практически всегда вызывает побочные эффекты, которые снижают половое влечение до минимума. К тому же, химиотерапия уменьшает иммунитет, поэтому может вызвать обострение хронических инфекций влагалища, таких как генитальный герпес или папилломавирусная инфекция, вызывающая рост кондилом.

Гормональная терапия. Как правило, блокирует гормоны, отвечающие за половое влечение, вызывают сухость влагалища и атрофические изменения.

Лучевая терапия в лечении рака тела матки

Облучение пациентов с раком матки проводится с помощью таких методов:

  • дистанционная лучевая терапия;
  • брахитерапия.

Дистанционное облучение – стандартный метод, использующийся у большинства пациентов. Курс проводится в течение 4-6 недель. Чаще всего лучевую терапию используют после операции, чтобы снизить риск рецидива опухоли. Её можно сочетать с химиотерапией. В таком случае лечение называют химиолучевой терапией. Оно более эффективно, чем эти методы в отдельности, но также и более токсично.

Брахитерапия – вариант контактного облучения. Врачи вводят  радиоактивные зерна в опухоль. Метод используется как для послеоперационного облучения, так и для подавления рецидивной опухоли. Иногда брахитерапия в сочетании с дистанционным облучением становится основным методом лечения рака эндометрия. Лучевую терапию проводят высокими дозами радиации, по радикальной программе. Методика применяется у женщин, которым противопоказана операция. Иногда она позволяет вылечить рак, но с меньшей вероятностью, чем хирургический метод.

схема брахитерапии

Для брахитерапии требуется введение пластиковых трубок во влагалище. Затем в эти трубки доставляют радиоактивные материалы.

Варианты брахитерапии:

  • низкодозная – используются низкие дозы радиации в течение нескольких дней подряд;
  • высокодозная – проводится несколько процедур, при которых источники радиации помещают во влагалище на 10-20 минут.

Низкодозная имеет большой недостаток: женщина должна несколько дней провести в больнице, соблюдая постельный режим. Это не только ухудшает переносимость терапии, но и повышает риск тромбоэмболических осложнений.

Обычно в Европе применяют высокодозную брахитерапию. Всего требуется 3 сеанса облучения, 1 раз в неделю.

Главное преимущество брахитерапии перед дистанционным облучением – высокая безопасность. Лучи не проходят сквозь здоровые ткани на пути к мишени, так как источники радиации доставляются прямо к опухоли. В итоге у женщины снижается риск постлучевых осложнений, включая цистит и уменьшение количества клеток крови. Ещё одно преимущество: нужно всего 3 процедуры вместо трех десятков сеансов дистанционного облучения. Но есть и недостатки. Брахитерапия не помогает облучить лимфоузлы, поэтому дистанционная лучевая терапия всё же требуется некоторым пациентам. Эта процедура инвазивная. Она часто вызывает лучевой вагинит, который проявляется сужением, сухостью влагалища и дискомфортом.

Обычно брахитерапия – это амбулаторная процедура, которая с учетом подготовки продолжается не более 1 часа и хорошо переносится женщинами. Но если она применяется для лечения неоперабельной опухоли, то трубки вводятся прямо в ткани. Тогда брахитерапия фактически превращается в небольшую операцию, которую делают под общим наркозом.

Побочные эффекты лучевой терапии

Побочные явления бывают краткосрочные и долгосрочные.

К числу наиболее частых краткосрочных относятся:

  • диарея;
  • покраснение, шелушение, иногда сыпь на коже;
  • лучевой цистит (частые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт, кровь в моче);
  • лучевой вагинит (сухость, язвы влагалища, его сужение);
  • уменьшение количества клеток в крови.

Долгосрочные побочные эффекты:

  • стеноз (сужение) влагалища;
  • преждевременная менопауза (если она не наступила раньше в результате удаления яичников в ходе операции);
  • лимфедема (лимфатический отек) при облучении лимфоузлов;
  • повышение риска перелома костей, которые получили дозу радиации (бедро, таз);
  • лучевой проктит (воспаление кишечника), который в самых неблагоприятных случаях приводит к кишечной непроходимости.

Химиотерапия рака матки

Химиотерапия не применяется при раке эндометрия 1-2 стадии.

На 3 стадии её применяют после операции. Обычно назначают сразу 2 или больше препарата. При HER2-положительных опухолях в схему включают таргетную терапию трастузумабом.

Химиотерапия может проводиться с облучением одновременно. Иногда врачи используют схему «сэндвич». Они проводят химиотерапию, затем облучение, а затем ещё несколько циклов химиотерапии.

Гормональная терапия рака матки

Гормональное лечение обычно используется:

  • на 3-4 стадии;
  • в случае рецидива рака после первичного лечения.

Врачи используют прогестины, антиэстрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона и ингибиторы ароматазы.

Помогают ли народные методы лечения при раке матки?

Народные методы не только не помогают, но и мешают. Они отнимают у женщины время. Пока пациентка занимается ерундой, опухоль продолжает прогрессировать, и вылечить болезнь будет сложнее. Народные методы лучше использовать в дополнение к эффективному лечению. В этом случае они станут отличным средством психотерапии, и не помешают врачам вылечить рак.

Профилактика рака матки

Основными контролируемыми факторами риска заболевания являются:

  • ожирение;
  • прием препаратов для контрацепции и заместительной гормональной терапии в менопаузе;
  • отсутствие беременности в анамнезе.

Соответственно, чтобы снизить риск этого заболевания необходимо контролировать вес, желательно забеременеть и родить ребенка, а также сменить метод контрацепции. Вместо перорального приема комбинированных оральных контрацептивов лучше использовать внутриматочную спираль, которая не только не увеличивает, но даже снижает риск рака эндометрия.

Прогноз после лечения рака матки

Пятилетняя выживаемость пациентов, в зависимости от распространенности рака:

  • локализованная опухоль – 95%;
  • местнораспространенный рак – 69%;
  • метастатическая опухоль – 17%.

Это только средние цифры, которые ничего не значат для одного отдельно взятого пациента. При качественной медицинской помощи хорошие результаты лечения можно получить даже на последней стадии заболевания.

Статья подготовлена по материалам:

Рак тела матки и саркомы матки / Клинические рекомендации, 2020

Treating Endometrial Cancer / American Cancer Society

Current recommendations and recent progress in endometrial cancer / Ca-A Cancer Journal for Clinicians, 2019