Колоректальный рак

Колоректальный рак — злокачественное новообразование ободочной, сигмовидной или прямой кишки. Это понятие объединяет в себе рак толстой и рак прямой кишки, поскольку эпидемиология, этиология, патогенез, а также рекомендации по скринингу для этих заболеваний общие. Колоректальная опухоль является третьим наиболее часто диагностируемым раком и второй причиной смерти от онкологии в мире. На долю заболевания в 2018 году пришлось около 1,8 млн новых случаев. Предполагается, что к 2040 году количество случаев возрастет до более 3 миллионов. Однако, смертность снижается за последнее десятилетие благодаря использованию эффективных программ скрининга.

Симптомы заболевания

Опухоль толстой и прямой кишки часто растет медленно и обычно не вызывает симптомов, пока не достигнет значительного размера в несколько сантиметров.

На ранней стадии заболевания могут появиться неспецифические признаки:

  • общее недомогание;
  • утомляемость;
  • потеря веса.

Симптомы более запущенного заболевания (рубеж II и III стадии):

  • железодефицитная анемия;
  • болезненность живота, спазмы;
  • макроскопическое ректальное кровотечение, реже, темный «дегтеобразный» стул, диарея;
  • пальпируемое образование в брюшной полости;
  • кишечная непроходимость или перфорация стенки кишечника;
  • гепатомегалия;
  • асцит.

Стадии 

Стадии колоректального рака

Стадия 0: клетки опухоли или новообразования, такие как полипы, обнаруживаются на слизистой (внутренняя оболочка толстой или прямой кишки). Это карцинома in situ, потому что клетки ограничены местом своего происхождения и нет никаких доказательств того, что они распространились на другие слои толстой или прямой кишки, в лимфатические узлы или метастазировали в другие органы.

Стадия I: прорастание новообразования в стенку кишечника, возможно проникновение в мышечный слой. Лимфатические узлы или отдаленные органы не захвачены.

Колоректальный рак 2 стадии делится на три категории:

2A: новообразование распространяется в серозную оболочку (самый внешний слой толстой или прямой кишки), но не прорастает через нее. Он не достиг ближайших органов или лимфатических узлов и не метастазировал в отдаленные органы.

2B: прорастание через все слои толстой или прямой кишки, но лимфатические узлы или отдаленные органы не захвачены.

2C: распространение новообразования через все слои кишечника и проникновение в близлежащие органы или ткани. Без метастазирования в лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия III:

3A: прорастание в стенку кишечника, через слизистую и подслизистую оболочку и, возможно, проникновение в мышечный слой, захват трех лимфатических узлов рядом с местом первичного новообразования.

3B: опухоль проникает в самый внешний слой кишечника или через него и может распространиться на близлежащие органы или ткани. Захвачены три лимфатических узла рядом с первичным очагом, но нет метастазов в отдаленных органах.

3C: прорастание новообразования во внешний слой кишечника или через него, захвачены четыре или более лимфатических узла рядом с первичным очагом. Распространение на близлежащие органы.

Стадия IV: наиболее запущенная стадия заболевания. Появляются метастазы в отдаленных участках, например, в печени или легких. Новообразование могло прорасти или не прорасти через стенку толстой или прямой кишки, а лимфатические узлы могут быть затронуты или не затронуты.

Колоректальный рак стадии IV подразделяется на две категории в зависимости от того, поразили ли метастазы более одного органа:

 -  распространение на один другой орган;

 -  распространение на два и более органа.

Лечение

Лечение зависит от стадии заболевания.
Хирургическое удаление опухоли является основным методом лечения пациентов без метастазов. В более запущенных случаях можно предварительно провести неоадъювантную терапию (например, предоперационную химиотерапию или лучевую терапию) с целью уменьшить размер патологии для более успешной резекции новообразования.

Химиотерапия

Химиотерапию используют на разных этапах лечения:

  • перед операцией проводится неоадъювантная химиотерапия (иногда с лучевой терапией), чтобы попытаться уменьшить размеры патологии и облегчить ее удаление;
  • после операции назначают адъювантную химиотерапию. Это помогает снизить вероятность рецидива болезни;
  • при запущенных формах рака, который распространился на другие органы можно использовать химиотерапию, чтобы уменьшить размеры опухоли и облегчить симптомы.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть использована на разных этапах заболевания:

  • перед операцией (вместе с химиотерапией), чтобы для уменьшения размеров новообразования и облегчения его удаления;
  • во время операции, чтобы удалить следы опухоли. Этот метод называется интраоперационной лучевой терапией или ИОЛТ, применяется при лечении сложных новообразований большого размера;
  • после операции, если опухоль прикрепилась к внутреннему органу или брюшной полости;
  • наряду с химиотерапией, чтобы помочь контролировать заболевание, если общее состояние пациента не позволяет провести операцию;
  • чтобы облегчить симптомы, если новообразование вызывает непроходимость кишечника, кровотечение или боль;
  • для лечения рака толстой кишки, который распространился на другие органы.

Таргетное лечение

Препараты для лечения колоректального рака

Таргетные препараты действуют иначе, чем химиотерапевтические препараты. Их может назначить лечащий врач-специалист либо вместе с химиотерапией, либо отдельно, если химиотерапия не дает ожидаемого результата.

Лекарства, направленные на фактор роста эндотелия сосудов (VEGF – Vascular endothelial growth factor)

Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) - это белок, который помогает опухолям формировать новые кровеносные сосуды, чтобы получать питательные вещества, необходимые для роста. Лекарства, которые препятствуют работе VEGF, могут быть назначены специалистом-онкологом для лечения некоторых видов рака толстой или прямой кишки.
Эти препараты: Бевацизумаб (Авастин), Рамуцирумаб (Цирамза), Зив-афлиберцепт (Залтрап).

Лекарства, нацеленные на рецептор эпидермального фактора роста (EGFR Epidermal growth factor receptor)

Рецептор эпидермального фактора роста – это белок, который помогает злокачественным клеткам расти. Лекарства, нацеленные на EGFR: Цетуксимаб (Эрбитукс) и Панитумумаб (Вектибикс), могут быть назначены лечащим врачом для лечения некоторых распространенных форм онкопатологии толстой или прямой кишки.

Ингибиторы BRAF

Энкорафениб (Брафтови) – это препарат, который напрямую атакует белок BRAF. Этот препарат в сочетании с цетуксимабом назначается врачом для замедления роста онкопатологии.

Ингибитор киназ

Регорафениб (Стиварга) – это  тип таргетной терапии, известный как ингибитор киназ. Киназы – это  белки на поверхности клетки или вблизи нее, которые передают важные сигналы в центр управления клеткой. Регорафениб блокирует несколько белков киназ, которые помогают опухолевым клеткам расти, либо помогают формировать новые кровеносные сосуды для питания новообразования. Блокирование этих белков может помочь остановить рост раковых клеток.

Классификация

Существует несколько классификаций колоректального рака: по форме роста, гистологическому типу, степени дифференцировки, локализации.

Классификация по форме роста опухоли

  • экзофитные - имеют форму полипа на ножке и прорастают в просвет кишечника;
  • эндофитные - поражают внутренний слой толстой или прямой кишки. Заболевание этого типа может быть язвенно-инфильтративным (развивается быстро и агрессивно) и диффузно-инфильтративный (развивается медленнее);
  • смешанные, которым присуща характеристика эндофитных и экзофитных образований.

Гистологическая классификация

  • аденокарцинома – опухоль, которая состоит из атипичных клеток железистого эпителия. Может быть высокодифференцированной, малодифференцированной и умереннодифференцированной;
  • слизистая аденокарцинома вырабатывает слизь, подразделяется на высокодифференцированную и низкодифференцированную;
  • плоскоклеточный рак образуется на месте перехода прямой кишки в канал заднего прохода. В составе новообразования атипичные клетки плоского эпителия кишечника;
  • перстневидно-клеточный рак напоминает перстень. В состав слизи, которая занимает пространство клеток, входит белок муцин;
  • железисто-плоскоклеточная карцинома сочетает в себе признаки и составляющие плоскоклеточного рака и аденокарциномы;
  • недифференцированные карциномы состоят из атипичных клеток эпителия, которым не свойственно формировать железистые структуры и продуцировать слизь;
  • скирр — образование, состоящее преимущественно из соединительной ткани и небольшого количества стромы;
  • аноректальная меланома, которая чаще всего возникает в анальном канале, как правило, экзофитной формы, имеет вид геморроидального узла или полипа, может быть круглоклеточная, эпителиоподобная, полиморфноклеточная или веретеноклеточная, возможны яркие или непегментированные образования.

Классификация опухоли по степени дифференцировки:

  • низкодифференцированная - состоит из неразвитых агрессивных клеток;
  • высокодифференцированная  - составляют развитые клетки, у которых наблюдаются признаки неопухолевых клеток;
  • средней степени дифференцировки — в структуре образования содержатся низкодифференцированные и высокодифференцированные клетки.

Классификация по локализации:

  • ампуллярная;
  • надампуллярная;
  • анальная.

Возможные осложнения заболевания

Компликации, как правило, возникают на поздних стадиях заболевания.
Среди них:

  • анемия;
  • кишечное кровотечение;
  • гнойно-воспалительные процессы;
  • обтурационная кишечная непроходимость;
  • перфорация кишки на фоне распада опухоли;
  • прорастание опухоли в соседние ткани и органы.

У пациентов с запущенными формами могут сочетаться несколько осложнений одновременно, что ухудшает прогноз и осложняет хирургическое вмешательство.

Методы диагностики

Постановка клинического диагноза комплексна и включает в себя осмотр, лабораторные исследования, эндоскопические и инструментальные исследования.

Физикальное обследование при диагностике колоректального рака включает пальцевое ректальное исследование.

Лабораторные исследования

  • общие анализы крови и мочи;
  • развернутый биохимический анализ крови;
  • исследование свертывающей системы:
  • онкомаркеры (скрининг);
  • исследование кала на скрытую кровь (скрининг);
  • гистологическое исследование биоптата.

Методы визуальной диагностики

Эти тесты исследуют внутреннюю часть толстой и прямой кишки на предмет измененных участков, которые могут быть опухолью или полипами.

Ирригоскопия

Метод постепенного введения рентген-контрастного вещества, который позволяет определить контуры кишечника, места ограниченной проходимости, новообразования на внутренних стенках органа.

Колоноскопия

Как проводится колоноскопия

 

Во время колоноскопии врач осматривает толстую и прямую кишку по всей длине с помощью колоноскопа, гибкой трубки с лампочкой и небольшой видеокамерой на конце. Он вводится в прямую и толстую кишку. С помощью специальных инструментов можно взять образец для биопсии или удалить любые подозрительные новообразования, такие как полипы, если необходимо.

КТ-колонография

Этот тест представляет собой усовершенствованный тип компьютерной томографии (КТ) толстой и прямой кишки. С помощью КТ можно сделать трехмерные изображения внутренней и прямой кишки. Этот тест может быть полезен для некоторых людей, которые не могут или не хотят проходить более инвазивный тест, как колоноскопия.
Если при этом тесте обнаруживаются полипы или другие подозрительные образования, все равно потребуется колоноскопия, чтобы их удалить и изучить.

Ректороманоскопия

Гибкая ректороманоскопия похожа на колоноскопию, за исключением того, что не исследует всю толстую кишку. Сигмоидоскоп вводится в прямую кишку, а затем в нижнюю часть толстой кишки.

УЗИ органов брюшной полости, КТ, ПЭТ-КТ,МРТ, Остеосцинтиграфия

 Эти методы позволяют оценить распространенность опухолевого процесса.

Онкомаркеры в диагностике и лечении

  • уровень карциноэмбрионального антигена (CEA): его уровень стоит проверить до операции, можно использовать во время терапии для оценки ответа на лечение или после завершения терапии для отслеживания рецидива;
  • CA 19-9: маркер крови, уровень которого может быть повышен при колоректальном раке;
  • утрата гетерозиготности хромосомы 18q (18qLOH): часто применяется у пациентов с колоректальным раком II или III стадии, может влиять на прогноз.

Этиология

Факторы риска онкологии кишечника

Как генетические факторы, так и условия окружающей среды играют роль в этиологии заболевания. Большинство случаев болезни носит спорадический характер, примерно три четверти пациентов имеют отрицательный семейный анамнез. Положительный анамнез имеет значение примерно у 15–20% пациентов с колоректальной злокачественной опухолью.

Особую подгруппу популяции пациентов составляют пациенты с синдромом наследственного колоректального рака, составляющие 5–10% всех пациентов. Самый распространенный синдром в этой категории — синдром Линча. Второй по распространенности синдром — это семейный аденоматозный полипоз. Другие наследственные синдромы представляют собой полипоз, связанный с мутациями в гене mutY ДНК-гликозилазы (MUTYH), синдром Пейтца-Егерса, зубчатый полипоз и ювенильный полипоз.

Хронический колит, вызванный воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), такими как язвенный колит и болезнь Крона, также связан с повышенным риском развития злокачественного новообразования. Этот риск увеличивается с увеличением продолжительности заболевания.

На риск развития колоректального рака влияет ряд экологических факторов и образ жизни. Риск увеличивается из-за курения, употребления алкоголя и увеличения массы тела. В то же время пациенты с сахарным диабетом 2 типа также имеют повышенный риск. Употребление красного мяса увеличивает риск примерно в 1,16 раза. Напротив, потребление молока, цельного зерна, свежих фруктов и овощей, а также потребление кальция, клетчатки, поливитаминов и витамина D снижает вероятность онкологии. Ежедневная физическая активность в течение 30 минут имеет аналогичный эффект. Использование статинов может иметь небольшой профилактический эффект на заболеваемость, как и гормональная терапия у женщин в постменопаузе.

Профилактика

Когда колоректальный рак обнаружен на раннем этапе, его можно вылечить. Поэтому помимо здорового образа жизни важно регулярно проводить скрининг (система первичного обследования групп клинически бессимптомных лиц с целью выявления случаев заболевания). Скрининг позволяет обнаружить колоректальные изменения до того, как они перерастут в злокачественную опухоль, и рак на более ранних стадиях.

Для скрининга колоректального рака можно использовать несколько тестов кала.

  • иммунохимический тест кала (FIT) проверяет наличие скрытой крови в стуле из нижних отделов кишечника. Этот тест необходимо проводить ежегодно;
  • анализ кала на скрытую кровь на основе гваяковой кислоты (gFOBT)
  • Этот тест обнаруживает скрытую кровь в стуле в результате химической реакции;
  • тест кала на ДНК (FIT-DNA). Этот тест ищет определенные аномальные участки ДНК из раковых или полиповидных клеток, а также скрытую кровь. Колоректальный рак или клетки полипа часто имеют мутации ДНК в определенных генах. Клетки с этими мутациями часто попадают в стул, где тесты могут их обнаружить.

Если результат теста положительный (то есть, если обнаружена скрытая кровь), необходимо будет провести колоноскопию для дальнейшего исследования.

Прогноз заболевания

Эффект от лечения зависит от стадии болезни. У большинства пациентов на I, II и III стадиях прогноз благоприятный. Согласно данным национального института рака (2018 год) 5-летняя выживаемость при стадии:

I  - составила 92%;

II -  63-87%;

III  -  53-89%.

IV  - 11%.

Однако если заболевание реагирует на химиотерапию или лучевую терапию, пациенту может быть предложено и хирургическое лечение, что увеличивает шансы на более благоприятный прогноз.

Получите больше информации о возможностях лечения и профилактики колоректального рака в Бельгии. Напишите нам или закажите обратный звонок. Вся необходимая информация предоставляется бесплатно!

 

Статья написана по материалам:

Alex J Cornish, PhD, Philip J Law, PhD, [...], and Richard S Modifiable pathways for colorectal cancer: a mendelian randomisation analysis https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7026696/

Iyad A Issa and Malak Noureddine Colorectal cancer screening: An updated review of the available options https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5537177/

Karen Simon Colorectal cancer development and advances in screening https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4958365/

Wojciech Jelski and Barbara Mroczko Biochemical Markers of Colorectal Cancer – Present and Future https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7319530/

Ernst J. Kuipers, William M. Grady, [...], and Toshiaki Watanabe Colorectal cancer https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4874655/?report=reader