Злокачественные опухоли прямой кишки

Рак прямой кишки – группа злокачественных новообразований нижнего отдела кишечника, которые появляются на расстоянии до 15 см от ануса. С помощью скрининга заболевание можно обнаружить на ранней стадии и даже предотвратить. Ранние стадии онкопатологии излечиваются с помощью малоинвазивных операций с сохранением функции запирательного аппарата прямой кишки.

Причины

Факторы риска делят на модифицируемые и немодифицируемые. Первые отличаются тем, что на них можно повлиять, таким образом уменьшив риск заболевания.

Основные модифицируемые факторы риска:

  • Ожирение. В большей степени повышает вероятность заболевания у мужчин. Индекс массы тела коррелирует с риском появления новообразования (чем больше вес, тем чаще встречается рак). Ожирение также увеличивает смертность от онкологического заболевания.
  • Низкая физическая активность.
  • Употребление большого количества красного мяса и субпродуктов.
  • Низкое потребление фруктов и овощей. В них содержится клетчатка, которая очищает кишечник. Если клетчатки в рационе мало, содержимое кишечника застаивается, гниет, бродит. Длительное воздействие токсинов на кишечную стенку вызывает патологические изменения эпителия.
  • Дефицит витамина D.
  • Курение. Увеличивает не только риск болезни, но и вероятность смерти от рака кишечника (у курящих болезнь протекает тяжелее).
  • Злоупотребление алкоголем. Чем больше доза, и чем чаще человек употребляет спиртные напитки, тем выше вероятность появления злокачественной опухоли в кишечнике.

Опухоль в кишечнике

Немодифицируемые факторы риска:

  • Возраст более 50 лет. 
  • Полипы. Риск снижается после их удаления, но всё равно он выше, чем в среднем в популяции. К тому же, полипы нередко рецидивируют или появляются в другом месте.
  • Отягощенная наследственность. Треть случаев заболевания диагностируют у людей, родственники которых болели колоректальным раком. Вероятность дополнительно повышаются, если у заболевшего опухоль обнаружилась в возрасте до 50 лет, а также если это родственник первой линии (мать, отец, брат, сестра, сын, дочь).
  • Хроническое воспаление толстой кишки: болезнь Крона и язвенный колит.
  • Восточноевропейское происхождение.
  • Сахарный диабет второго типа – часто сочетается с ожирением, но является независимым фактором риска.
  • Лучевая терапия рака простаты в анамнезе. Скорее всего, риск злокачественного новообразования прямой кишки повышают только устаревшие типы облучения, которые применялись в конце ХХ века. В странах с низким уровнем медицины они до сих пор используются.

5% случаев патологии связаны с наследственными синдромами. Самые частые – синдром Линча и семейный аденоматозный полипоз.

При синдроме Линча образования кишечника при жизни диагностируются у половины пациентов. С этой патологией связано около 3% случаев рака прямой кишки. Злокачественное новообразование может развиться даже в молодом возрасте.

Семейный аденоматозный полипоз вызывает 1% случаев рака прямой кишки. При этой патологии уже в детском или подростковом возрасте в кишечнике образуются сотни полипов. Из их может образоваться даже не одна, а несколько злокачественных новообразований. У большей части пациентов уже до 40 лет развивается колоректальный рак, если не проведена операция по удалению толстой кишки. У этих пациентов также повышен риск злокачественных опухолей желудка, поджелудочной железы, печени, тонкого кишечника. 

Несколько слов также стоит сказать о том, что НЕ увеличивает вероятность злокачественных опухолей. Синдром раздраженного кишечника не является фактором риска. Нет доказательств, что вероятность рака повышается при потреблении жареной, жирной еды, многократно используемого растительного масла, консервантов и красителей.  

Полипы кишечника

Полипы – самые частые опухоли прямой кишки. Они доброкачественные, но некоторые типы считаются предраковыми заболеваниями.

В прямой кишке обнаруживаются такие виды полипов:

  • Тубулярные аденомы – самые частые полипы. Именно из них может развиться рак. Эти образования могут иметь три степени дисплазии эпителия. Этот показатель отражает вероятность трансформации в злокачественное новообразование.
  • Гиперпластические полипы – мелкие, обычно до 5 мм. Тоже могут малигнизироваться (перерождаться в рак).
  • Ювенильные полипы – большие образования на тонкой ножке, свисающие в просвет кишки. Они могут давать ректальные кровотечения, но никогда не озлокачествляются.
  • Фиброзные полипы – имеют соединительнотканную структуру, содержат множество сосудов. При пальцевом ректальном исследовании определяются как плотные узлы. Не трансформируются в рак.
  • Виллезные аденомы – новообразования диаметром 3-6 см, часто кровоточат. Риск злокачественной трансформации самый высокий среди всех полипов – он достигает 40%. Даже после иссечения они рецидивируют (возникают на том же месте) у каждого третьего пациента.

Большинство полипов не имеют симптомов. Но при достижении размера 3 см и более появляется анальный зуд, ощущение инородного тела в прямой кишке, ложные позывы к дефекации. Ворсинчатые опухоли дают слизистые и кровянистые выделения во время дефекации.

Многие полипы выявляются врачом при пальцевом ректальном исследовании – оно дает возможность исследовать 10 см прямой кишки. Пропальпировать можно полипы от 3 мм. Однако образования, расположенные выше 5-6 см от ануса, часто остаются необнаруженными, особенно если они имеют небольшие размеры.

Самый эффективный метод диагностики – ректроманоскопия. Он позволяет обследовать дистальный отдел кишечника до 30 см от ануса. Выявляются полипы не только прямой, но и сигмовидной кишки, а на них приходится больше половины всех полипов желудочно-кишечного тракта.

Позиция относительно необходимости лечения однозначна: любой выявленный полип подлежит удалению для снижения риска злокачественной опухоли. При новообразованиях, расположенных до 5-7 см от края ануса, проводится трансанальная резекция. Расположенные выше полипы удаляются эндоскопическим методом.

Стадии 

Стадия 0. Рак на месте. Опухоль ограничена эпителием или распространяется на собственную пластинку слизистой оболочки прямой кишки.

Стадия 1. Распространение на подслизистый или мышечный слой, но с сохранением целостности стенки органа.

Стадия 2А. Распространение за пределы стенки, на окружающую клетчатку, но без вовлечения соседних органов.

Стадия 2В. Опухоль прорастает висцеральную брюшину – соединительнотканную пленку, которая покрывает кишечник.

Стадия 2С. Распространение новообразования на соседние органы и анатомические структуры.

Стадия 3А. Опухоль не достигла брюшины и появилось не больше 3 метастазов в регионарные лимфоузлы или опухоль не проросла стенку кишки, но поражено 4-6 лимфатических узлов.

Стадия 3В. Новообразование прорастает брюшину и поражены метастазами не больше 3 лимфоузлов или опухоль не достигла брюшины, но поражено 4-6 лимфоузлов. 

Стадия 3С. Поражено больше 6 лимфатических узлов, опухоль распространилась на соседние органы или распространение новообразования на брюшину в сочетании с поражением 4-6 лимфоузлов.

Стадия 4А. Отдаленные метастазы в одном органе.

Стадия 4В. Появление больше одного отдаленного метастаза или распространение рака прямой кишки по брюшине.

Метастазы 

На 3 стадии заболевания появляются метастатические очаги в ближайших к опухоли лимфатических узлах. Риск лимфогенного метастазирования зависит от:

  • расположения новообразования – чаще всего появляются метастазы опухолей анального и нижнеампулярного отделов;
  • глубина инвазии – риск появления метастазов увеличивается по мере распространения новообразования на стенку прямой кишки и за её пределы;
  • тип роста – чаще метастазируют эндофитные опухоли, которые растут в сторону кишечной стенки;
  • размеры – чем крупнее новообразование, тем больше вероятность обнаружить её метастазы;
  • гистологический тип – чаще метастазируют недифференцированные или низкодифференцированные новообразования.

На 4 стадии появляются отдаленные метастазы. Чаще всего они обнаруживаются в печени. У некоторых пациентов происходит метастазирование в забрюшинные лимфоузлы, легкие, кости, головной мозг.

Отдаленные метастазы появляются из-за попадания опухолевых клеток в кровь. Где появятся метастатические очаги, зависит от локализации образования. Из верхнеампулярного отдела прямой кишки кровь оттекает в систему воротной вены, а из нижнеампулярного отдела – через систему нижней полой вены. Соответственно, при таких локализациях рака метастатические очаги чаще появляются в печени или в легких.

Иногда опухоль 4 стадии осложняется перитонеальным карциноматозом – распространением опухолевых клеток по брюшине. У таких пациентов в брюшной полости появляется множество опухолевых очагов.

Симптомы 

На ранних стадиях патологии симптомов нет.

Для многих пациентов первым проявлением патологии становится ощущение неполного опорожнения прямой кишки при дефекации.

Позже развиваются симптомы, которые можно разделить на четыре группы:

  • боль;
  • примеси в кале;
  • функциональные расстройства;
  • общая симптоматика.

Боль – ранний симптом при поражении нижнеампулярного отдела прямой кишки. Она появляется, когда новообразование распространяется на анальный канал.

Постепенно опухоль распространяется на нервы крестцового сплетения. В этом случае появляются интенсивные боли – вначале только при дефекации, а затем и в покое. Для этого варианта болевого синдрома характерна иррадиация в копчик и крестец.

На поздних стадиях боль может быть связана с развитием толстокишечной непроходимости. Она характерна для новообразований верхнеампулярного отдела.

У 100% пациентов на определенном этапе развития болезни появляется кровь в кале. Чаще всего кровь выделяется в начале дефекации. Примесь в виде прожилок обволакивает каловые массы. Сильные кровотечения наблюдаются редко – в основном при экзофитном роста опухоли (в просвет кишечника) или на поздних стадиях.

Кровотечение из опухоли

Рак может развиться из ворсинчатой опухоли. У таких больных наблюдается примесь большого количества слизи в кале.

У большинства пациентов появляются запоры. Вначале они функциональные, связаны с нарушением моторики дистального отдела кишечника. Часто возникает рефлекторный спазм анального сфинктера, препятствующий опорожнению. Со временем опухоль увеличивается и блокирует кишку – развивается её органическая непроходимость.

Многие пациенты с раком прямой кишки страдают от диареи. На частый жидкий стул жалуются 50% пациентов с опухолями верхнеампулярного отдела.

По мере прогрессирования опухолевого процесса появляются и учащаются ложные позывы на дефекацию.

Общие симптомы появляются только на поздних стадиях. Из-за постоянных кровопотерь развивается анемия. Она проявляется бледностью кожи, слабостью, учащением пульса. Многие пациенты теряют вес.

Диагностика 

Диагноз устанавливают после обращения пациента с симптомами заболевания или при профилактическом обследовании (скрининг). Большая часть случаев рака может быть выявлена на ранней стадии, если пациент периодически проходит обследование и при необходимости получает лечение (удаление полипов прямой кишки).

Основа диагностики – проктоскопия или колоноскопия. Врач вводит тонкую трубку с видеокамерой через задний проход и осматривает кишечник изнутри. При обнаружении образования, напоминающего опухоль, доктор может сделать биопсию – получить образец для гистологического исследования.

После подтверждения диагноза требуется уточнение стадии патологии. Для этого выполняются такие исследования:

  • эндоректальная УЗИ;
  • КТ или эндоректальная МРТ;
  • для выявления отдаленных метастазов – УЗИ органов брюшной полости, рентген грудной клетки, ПЭТ.

Иногда проводятся генетические исследования, позволяющие спланировать медикаментозное лечение:

  • анализы на мутации генов BRAF, KRAS и NRAS;
  • тесты на микросателлитную нестабильность;
  • исследования, направленные на выявление изменений в генах MLH1, MSH2 , MSH6 и PMS2.

Лечится ли рак прямой кишки

Рак ранней стадии можно вылечить хирургическим способом у большинства пациентов.

В Бельгии проводятся малоинвазивные операции по удалению опухолей, которые сохраняют возможность самостоятельной дефекации.

Для удаления небольших новообразований предпочтительны малоинвазивные, органосохраняющие хирургические вмешательства:

  • трансректальные операции возможны – технология TEM (микроскопической эндохирургии) и её модификация TEO;
  • мини-лапароскопически ассистированные операции по технологии NOTES;
  • операция APPEAR с доступом к прямой кишке со стороны промежности;
  • эндоскопическая диссекция в подслизистом слое;
  • робот-ассистированная эндоскопическая диссекция.

При местнораспространенной форме рака проводят частичную или тотальную мезоректумэктомию – удаляют прямую кишку, расположенную рядом фасцию и клетчатку. Операция может выполняться через задний проход или разрезы на животе (эти варианты также называют «снизу вверх» или «сверху вниз»). Если операция выполняется через абдоминальный доступ, может использоваться лапароскопическая техника.

Лечение по стадиям

Стадия 0. Для излечения патологии достаточно выполнения полипэктомии или трансанальной резекции прямой кишки.

Стадия 1. Опухоль с захватом здоровой ткани может быть удалена эндоскопическим методом. Если степень злокачественности по данным гистологического исследования невысокая, дополнительное лечение не требуется.

Стадия 2. Опухоль распространяется на окружающие прямую кишку ткани. Таким пациентам требуется удаление всей или части прямой кишки с окружающей клетчаткой. Перед или после операции может быть проведена химиотерапия и облучение.

Стадия 3. Появляются метастазы в лимфоузлах. Часто лечение начинается с химиолучевой терапии, чтобы уменьшить опухоль перед её хирургическим удалением. После операции требуется ещё 6 месяцев химиотерапии.

Стадия 4. Появляются опухолевые очаги в других органах. Отдаленные метастазы чаще всего обнаруживаются в печени и легких. Иногда их можно удалить. Хирургическое лечение редко позволяет вылечить болезнь, но увеличивает продолжительность жизни пациента. При неоперабельных опухолях основными методами лечения становятся химиотерапия, таргетная терапия, иммунная терапия. Некоторым пациентам проводятся паллиативные операции и процедуры для устранения кровотечений, кишечной непроходимости и других осложнений.

Профилактика 

Чтобы предотвратить патологию, необходимо:

  • устранить факторы риска заболевания, которые поддаются контролю;
  • регулярно проходить скрининг и удалять полипы в случае их обнаружения.

Рекомендации по модификации образа жизни:

  • отказ от курения;
  • контроль веса – индекс массы тела не должен превышать 25 кг/м2;
  • умеренное потребление алкоголя – не больше 1 дринка в день для женщин (14 г этилового спирта), не больше 2 дринков для мужчин;
  • регулярная физическая активность – не меньше 75-150 минут в неделю интенсивных нагрузок (фитнес) или не меньше 150-300 минут в неделю нагрузок средней интенсивности (бег, плавание);
  • увеличение количества фруктов в рационе – желательно потреблять не меньше 20 г клетчатки в день, а при нерегулярном стуле – до 30 г в сутки (плюс полтора-два литра воды, чтобы избежать запоров);
  • снижение потребления красного мяса и субпродуктов – не чаще 1 раза в сутки;
  • профилактика гиповитаминоза D – регулярно бывайте на солнце, ешьте больше рыбы, при необходимости принимайте витамин D в виде препаратов или биодобавок.

Перечисленные рекомендации помогут не только снизить риск рака кишечника, но и уменьшить вероятность других опухолей, а также сердечно-сосудистых заболеваний. 

Для скрининга злокачественных новообразований прямой кишки используют колоноскопию. Её проводят 1 раз в 10 лет. Можно также использовать неинвазивный метод – виртуальную колоноскопию (компьютерную томографию кишечника с трехмерной реконструкцией). Её делают 1 раз в 5 лет. Начинать скрининг людям без отягощенной наследственности и без врожденных синдромов целесообразно в возрасте 45 лет. В ходе профилактического обследования можно обнаружить как опухоли начальных стадий, так и полипы. Их удаление снижает вероятность развития рака прямой кишки.

Прогноз

Продолжительность жизни зависит от того, на какой стадии обнаружена опухоль, а также от качества лечения.

В Бельгии – один из самых высоких в мире показателей выживаемости пациентов с раком прямой кишки.

Пятилетняя выживаемость, в зависимости от распространенности онкологического процесса:

  • локализованная форма – 90%;
  • местнораспространенная форма – 72%;
  • метастатическая форма – 16%.

В Бельгии пятилетняя выживаемость пациентов превышает 70%. Она выше, чем в США и многих других развитых странах.

Статья написана по материалам:

Рак прямой кишки, клинические рекомендации, Ассоциация онкологов России, 2018.

Relatieve 5-jaarsoverleving per kankertype en geslacht. België, 2012-2016. Belgian Cancer Registry, Brussels, 2019.

ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer: a personalized approach to clinical decision making / H.J. Schmoll, E. Van Cutsem, A. Stein [et al.] // Annals of Oncology. 2012. Vol. 23. P. 2479–2516.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Rectal Cancer. Version 4.2020. National Comprehensive Cancer Network.

Позвоните по указанному на сайте телефону или закажите обратный звонок, чтобы больше узнать о возможности лечения рака прямой кишки в Бельгии.