Опухоли желудка

 

Опухоли желудка — это большая группа самых разных новообразований, от безусловно доброкачественных до крайне злокачественных. Они могут возникать в любом отделе желудка и в любом из слоев стенки этого органа. Рост и развитие новообразования, а также его влияние на здоровье определяется не только типом опухоли, но во многом и местом ее расположения.

Этиология 

 Этиология доброкачественных опухолей зависит от типа опухоли и связанной с ней патологии. Однако одной из важнейших причин развития большинства желудочных новообразования становится хроническая инфекция Helicobacter pylori.

Подавляющее большинство доброкачественных и злокачественных опухолей желудка  (ОЖ) имеют эпителиальное происхождение, а мезенхимальные или нейроэндокринные опухоли встречаются гораздо реже. Аденокарцинома  включает более 95% злокачественных новообразований желудка. Первичная лимфома — вторая по распространенности злокачественное новообразование вместе с желудочно-кишечными стромальными опухолями (ГИСО), а также редкими новообразованиями, такими как карциноиды, на долю которых приходится оставшаяся часть случаев.

Новообразования желудка

Классификация 

Доброкачественные опухоли

  • Неопластические
  • Эпителиальные аденомы
  • Полипы фундальной железы

ГИСО

  • Липомы
  • Лейомиомы
  • Нервные опухоли (например, шванномы)

Неопухолевые полипы

  • Гиперпластические полипы
  • Воспалительные фиброидные полипы
  • Гамартоматозные полипы
  • Синдром Пейтца-Егера
  • Синдром Каудена

Злокачественные опухоли

  • Аденокарцинома
  • Первичная лимфома 
  • ГИСО
  • Метастатические отложения
  • Карциноиды
  • Редкие опухоли, например, саркомы, нейроэндокринная карцинома, первичная плоскоклеточная карцинома и аденоакантомы

Опухоли желудка

Основные типы ОЖ

Аденокарцинома (Рак)

Рак желудка — вторая по частоте причина смерти от рака во всем мире. Хотя заболеваемость раком  значительно снизилась в большинстве стран за последние 70 лет, прогнозируется, что заболеваемость во всем мире будет расти в результате роста населения. Инфекция H. pylori увеличивает риск развития этой патологии примерно в два раза. Штаммы H. pylori, экспрессирующие антиген гена А, ассоциированного с цитотоксином (CagA), связаны с дальнейшим двукратным увеличением риска рака. Связь с H. pylori наиболее сильна при некардиальном раке, но применима как к кишечному, так и к диффузному гистологическому подтипу.

Было высказано предположение, что растительная диета снижает риск желудочного рака. Сегодня также существуют противоречивые данные относительно повышенного риска, связанного с потреблением пищевой соли, а также нитрозосоединений.

Между курением и раком желудка существует дозозависимая зависимость. По оценкам, более 17% случаев этого заболевания в Европе напрямую связаны с курением сигарет.

Доброкачественные полипы 

Доброкачественные полипы  случайно обнаруживаются в 2-3% эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Их частота увеличивается с возрастом пациента. Маленькие полипы почти всегда протекают бессимптомно. Более крупные полипы могут кровоточить из-за эрозий или изъязвлений. Очень большие дистальные полипы могут вызывать симптомы обструкции.

Небольшие гиперпластические полипы и полипы фундальных желез встречаются относительно часто. Обычно они считаются не имеющими значения, хотя множественные полипы фундальных желез с признаками дисплазии могут возникать при семейном аденоматозном полипозе (FAP). Полипы фундальных желез и, в меньшей степени, гиперпластические полипы чаще встречаются у пациентов, получающих длительную терапию ингибиторами протонной помпы.

Воспалительные фиброидные полипы (IFP) - это редкие одиночные поражения, возникающие в дистальных отделах желудка. Обычно они возникают под слизистой оболочкой, однако на вышележащей слизистой оболочке обычно развиваются эрозии или изъязвления. Helicobacter pylori участвует в этиологии IFP, так же как и химические и механические раздражители.

Аденоматозные полипы  обычно возникают на фоне хронического атрофического гастрита с кишечной метаплазией. Аденомы состоят из диспластического эпителия с тубулярной или ворсинчатой архитектурой. Считается, что размер полипа и степень дисплазии являются предикторами развития рака. Поскольку желудочные аденомы, как и аденомы в толстой кишке, представляют собой предраковое состояние, иссечение (обычно возможно эндоскопически) — предпочтительный метод лечения.

Первичная лимфома 

Подавляющее большинство первичных лимфом, возникающих в желудке, относятся к неходжкинскому B-клеточному типу. Недавние исследования показали, что низкосортные лимфомы маргинальной зоны слизистой лимфоидной ткани (или MALT-лимфомы ) составляют более 50% случаев первичной лимфомы желудка. Исторически преобладающим гистологическим типом была диффузная В-крупноклеточная лимфома (DLBCL).

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) - самые распространенные мезенхимальные новообразования желудочно-кишечного тракта. Они определяются экспрессией CD117 ( c-KIT ), рецепторной тирозинкиназы. Мутации с усилением функции в KIT или гене альфа-фактора роста тромбоцитов (PDGFA) играют основную роль для опухолевого генеза ГИСО. Около 60% ГИСО возникают в желудке и примерно 25% желудочных GIST проявляют клинически злокачественное поведение. Однако ГИСО составляют лишь 1-3% злокачественных желудочных новообразований.

Различия между доброкачественными и злокачественными ГИСО не четкое, часто они демонстрируют неопределенный спектр биологического поведения. Большинство ГИСО  — одиночные неоплазии, хотя небольшой процент встречается в контексте нейрофиброматоза 1 типа или очень редкой триады Карни (в сочетании с функционирующими экстраадреналовыми параганглиомами и легочными хондромами).

Карциноид желудка

Карциноидные новообразования  встречаются редко. Они составляют лишь 0,5% ОЖ. Они возникают в оксинтической слизистой оболочке тела или дна желудка. Сами новообразования состоят из нефункционирующих энтерохромаффиноподобных клеток. Карциноидные ОЖ могут быть спорадическими или возникать в контексте аутоиммунного атрофического гастрита, синдрома Золлингера-Эллисона и синдрома MEN-1. Карциноидные опухоли размером более 2 см связаны с повышенным риском лимфоваскулярной инвазии и метастазирования поэтому рекомендуется их резекция.

Удаление полипов желудка

Симптомы

Основные признаки опухоли желудка — неспецифические. Большинство доброкачественных опухолей желудка протекает бессимптомно, но в очень редких случаях они проявляются болью в эпигастрии, обструкцией выходного отверстия желудка или кровотечением. 

Начальные симптомы гастринального рака  также неспецифичны и часто включают диспепсию, свидетельствующую о язвенной болезни. Как пациенты, так и врачи склонны игнорировать симптомы или лечить пациента от кислотной болезни. Позже может возникнуть раннее насыщение (чувство насыщения после приема небольшого количества пищи), если рак блокирует пилорическую область или если желудок становится нерастяжимым вследствие пластического линита. Дисфагия может возникнуть, если рак в кардиальной области  заблокирует выходное отверстие пищевода. Потеря веса или силы, обычно возникающая из-за ограничений в питании, является обычным явлением. Массивная кровавая рвота или мелена - редкость, но вторичная анемия может следовать за скрытой кровопотерей. Иногда первые симптомы вызваны метастазами (например, желтуха, асцит, переломы).

 У такого образования как злокачественная опухоль желудка симптомы могут быть без особенностей или ограничиваться гем-положительным стулом. На поздних стадиях развития патологии включают образование в эпигастрии; пупочные, левые надключичные или левые подмышечные лимфатические узлы; гепатомегалия; и новообразование яичников или прямой кишки. Могут возникнуть поражения легких, ЦНС и костей.

Диагностика 

Многие доброкачественные опухоли желудка случайно обнаруживаются при гастроскопии. Маленькие неоплазии обычно протекают бессимптомно, но большие могут изъязвляться, что вызывает скрытое кровотечение и анемию. Физические данные не являются конкретными, за исключением определенных основных состояний. 

С появлением современных методов диагностики с повсеместным использованием эндоскопии доброкачественные поражения желудочной стенки теперь диагностируются чаще и могут быть изучены с использованием ткани, полученной с помощью биопсии или полипэктомии.  

 

Лечение 

Основной способ лечить любую опухоль желудка — операция. Но это вовсе не обязательно должно быть масштабное хирургическое вмешательство. Очень часто доброкачественная опухоль может быть удалена эндоскопически.

Резекция с лечебной целью — единственное лечение, которое приведет к долгосрочному выживанию после аденокарциномы. Паллиативная и неоадъювантная химиотерапия улучшает выживаемость у отдельных пациентов.

Удаление опухоли желудка становится методом выбора также при ГИСО.  Также имеются благоприятные данные исследований, подтверждающих использование ингибитора тирозинкиназы иматиниба у пациентов с метастатическими или неоперабельными GIST.

Из большого разнообразия желудочных новообразований ГИСО — единственный тип, который почти всегда требует системной медикаментозной терапии. Полипы, синдромы полипоза и интрамуральные новообразования, не связанные с слизистой оболочкой, лечат хирургическим или эндоскопическим путем.

Лечение опухоли желудка путем ликвидации H. pylori с использованием стандартных схем приема антибиотиков приводит к полному ответу примерно у 75% пациентов с лимфомой MALT ограниченной стадии. Пациенты, которые не реагируют на терапию антибиотиками, имеют отрицательную реакцию на H. pylori, могут лечиться так же, как и пациенты с другими лимфомами, с использованием системной химиотерапии (например, CHOP), иммунотерапии (например, ритуксимаб) и/или лучевой терапии.

Опухоли желудка

Возможные осложнения 

Главное осложнение доброкачественного желудочного новообразования  — ее малигнизация (озлокачествление). Также возможно развитие изъязвления полипов с последующим возможным прободением стенки органа.

Ранние послеоперационные осложнения рака  включают несостоятельность анастомоза, кровотечение, кишечную непроходимость, транзитную несостоятельность анастомоза, холецистит (часто скрытый сепсис без локальных признаков), панкреатит, легочные инфекции, тромбоэмболию. При несостоятельности анастомоза может потребоваться дополнительная операция.

Поздние механико-физиологические осложнения включают демпинг-синдром, дефицит витамина B-12, рефлюкс-эзофагит, а также заболевания костей, особенно остеопороз.

Пациенты, перенесшие гастрэктомию, часто имеют иммунологический дефицит, о чем свидетельствуют бластогенные реакции, а также реакции гиперчувствительности кожи замедленного типа.

Прогноз и профилактика

В западных странах 90% случаев желудочного рака желудка неоперабельны при обращении, и, таким образом, 5-летняя выживаемость у них низкая. В Японии, где проводится популяционный скрининг, 5-летняя выживаемость превышает 50%.

Ответ MALT-лимфомы низкой степени злокачественности на эрадикацию H. pylori прогнозируется по стадиям. Полный ответ достигается у всех пациентов, у которых заболевание ограничивается слизистой оболочкой или подслизистой оболочкой. Частота полного ответа падает там, где заболевание распространяется на мышечную или серозную оболочку, но ни у одного пациента с узловым заболеванием не достигается полного ответа только при эрадикации H. pylori.

При сохранении доброкачественного течения любой желудочной опухоли — прогноз благоприятный.

Неясно, что вызывает рак желудочно-кишечного тракта поэтому нет никакого способа предотвратить это. Но можно предпринять шаги, чтобы снизить риск рака, внеся небольшие изменения в свою повседневную жизнь. Например:

  • Упражнения. Регулярные упражнения снижают риск развития онкологии. Постарайтесь заниматься физической активностью несколько раз в неделю.
  • Ешьте больше фруктов и овощей. Старайтесь каждый день включать в свой рацион красочные фрукты и овощи.
  • Снижение количества употребляемой соленой, копченой пищи. Защитите себя, ограничив употребление этих продуктов.
  • Отказ от курения. Если вы не курите, не начинайте. Курение увеличивает риск рака желудка, а также многих других видов рака. Бросить курить может быть очень сложно поэтому обратитесь за помощью к врачу.
  • Регулярный скрининг. Регулярные обследования помогут выявить злокачественную опухоль на ранней стадии. 

Получите больше информации о доброкачественных и злокачественных опухолях желудка. Закажите обратный звонок или задайте свои вопросы через форму обратной связи.

Статья подготовлена по материалам:

1. Paul Lochhead, Emad El-Omar. Gastrointestinal Research Group, Division of Applied Medicine, School of Medicine, Dentistry, Aberdeen University, Aberdeen AB25 2ZD, Scotland, UK. «Gastric Tumors: an overview»

http://atlasgeneticsoncology.org/Tumors/GastricTumOverviewID5410.html

2. Burt Cagir, MD, FACS; Chief Editor: John Geibel, MD, MSc, DSc, AGAF «Benign Gastric Tumors»

https://emedicine.medscape.com/article/189303

3. Minhhuyen Nguyen, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University «Stomach Cancer»

https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/tumors-of-the-gastrointestinal-tract/stomach-cancer?query=Stomach%20Tumors