Рак желудка

• Методы лечения
• Методы диагностики
• Клиническая картина
• Факторы риска
• Виды рака желудка
• Стадии заболевания
• Побочные эффекты лечения
• Выживаемость пациентов и профилактика рака
• Стоимость лечения

Рак желудка – одно из самых частых онкологических заболеваний в Азии и Восточной Европе. Оно редко встречается в США, Австралии и странах Западной Европы. 60% всех случаев рака желудка в мире приходится на три страны: Япония, Южная Корея и Китай. Это тяжелая, прогностически неблагоприятная онкопатология, которая может быть излечена только на ранней стадии.

Лечение рака желудка 

Основной способ лечения рака желудка – хирургическая операция. На ранней стадии врач может удалить только участок патологически измененной слизистой оболочки в ходе эндоскопической операции. Но чаще проводятся хирургические вмешательства, целью которых является полное или частичное удаление желудка вместе с лимфоузлами.

После операции часто используется химиотерапия. На поздних стадиях применяют лучевую, таргетную, иммунную терапию.

Выбор лечения по стадии

Ранний рак желудка

Поскольку раковые заболевания стадии 0 ограничены внутренним слоем желудка и не переросли в более глубокие слои, лечение рака желудка на ранней стадии можно проводить только хирургическим путем. Никакой химиотерапии или лучевой терапии не требуется.

Хирургия с субтотальной гастрэктомией (удаление части желудка) часто становится основным лечением этого вида опухоли. Также удаляются близлежащие лимфатические узлы.

В Бельгии ранние стадии рака можно лечить с помощью эндоскопической резекции. При этой процедуре опухоль удаляется через гастроскоп. Но такие операции проводятся только высококомпетентными специалистами в онкологическом центре, с большим опытом работы с такой техникой операции.

1 стадия

Стадия IA:  Лечение проводят путем полной или субтотальной гастрэктомии. Соседние лимфатические узлы также удаляются. Эндоскопическая резекция также иногда редко может быть вариантом для некоторых небольших опухолей T1a. Дальнейшее лечение обычно не требуется после операции.

Стадия IB: Основным лечением этой стадии становится операция (полная или субтотальная гастрэктомия). Химиотерапия или химиолучевая терапия (химиотерапия плюс лучевая терапия) может проводиться перед операцией, чтобы уменьшить опухоль и облегчить ее удаление.

Если у пациента в лимфатических узлах (удаленных во время операции) нет признаков распространения опухоли, возможно наблюдение без дальнейшего лечения. Но иногда химиотерапия все же может назначаться при определенных типах рака.

Если поражение в лимфатических узлах обнаружено — рекомендуется лечение химиотерапией, лучевой терапией или их комбинацией.

2 стадия

Основным методом терапии является операция по удалению всего или части желудка, сальника и близлежащих лимфатических узлов. Многих пациентов перед операцией лечат химиотерапией или химиолучевой терапией, чтобы уменьшить рак и облегчить его удаление.

Лечение после операции включает химиотерапию или радиотерапию.

3 стадия

Лечение также первоначально проводится хирургическим методом. Некоторые пациенты могут быть вылечены хирургическим путем (наряду с другими методами терапии), в то время как для других хирургическое вмешательство может помочь контролировать онкопатологию или облегчить симптомы.

Некоторые люди могут получить химиотерапию перед операцией, чтобы уменьшить рак и облегчить его удаление. Пациенты, которые получают химиотерапию до операции, как правило, получают ее и после. Для пациентов, которые не получают химиотерапию до операции, и для тех, кто перенес операцию, но у которых осталась опухоль, лечение после операции обычно проводится химиолучевой терапией.

4 стадия

Поскольку онкопатология на 4 стадии распространилась на отдаленные органы, излечение, как правило, невозможно. Но лечение часто помогает контролировать рак и облегчать симптомы. Это может включать хирургическое вмешательство, такое как шунтирование желудка или даже субтотальная гастрэктомия в некоторых случаях, чтобы предотвратить блокирование (закупорку) желудка и/или кишечника или контролировать кровотечение.

В онкологических центрах Бельгии возможно использование лазерной эндоскопической абляции опухоли для устранения обструкции без проведения операции.

При необходимости проводится стентирование кардиального или антрального сфинктеров.

Химиотерапия и / или лучевая терапия часто могут помочь уменьшить опухоль и облегчить некоторые симптомы, а также помочь пациентам жить дольше.

Таргетная терапия также может быть полезна при лечении распространенных форм. Трастузумаб (Герцептин) может быть добавлен к химиотерапии для пациентов, у которых опухоли являются HER2-положительными. Ramucirumab (Cyramza) также может быть вариантом в какой-то момент. Таргетные препараты могут использоваться отдельно или в комплексе с химиотерапией.  Иммунотерапия препаратом pembrolizumab (Keytruda) также может быть вариантом для продления жизни и сохранения ее качества.

Даже если лечение не разрушает и не уменьшает опухоль, в арсенале бельгийских онкологов существуют способы облегчить и эффективно контролировать боль и симптомы заболевания.

Также в клиниках Бельгии доступна помощь по нормализации процесса питания  у таких больных. При необходимости возможно размещение трубки в тонкой кишке, чтобы помочь обеспечить питание для тех, кто испытывает серьезные проблемы.

Рецидив

Варианты лечения рецидивирующего заболевания, как правило, такие же, как и при  IV стадии. Они также зависят от того, где рак рецидивирует, какое лечение человек уже прошел, и каково общее состояние здоровья пациента.

Диагностика рака желудка

Гастроскопия – основной метод диагностики. Он позволяет врачу увидеть опухоль, оценить её размеры и угрозу осложнений. Точность этого метода диагностики превышает 90%.

Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач во время гастроскопии берет 6-8 образцов ткани, которые отправляет на гистологическое исследование. Для забора материала используются эндоскопические щипцы.

В Бельгии используются дополнительные технологии, повышающие точность гастроскопии: увеличительная эндоскопия, узкоспектральная визуализация (NBI), хромоэндоскопия и флуоресцентная диагностика.

Для оценки характеристик опухоли (глубины инвазии, наличия увеличенных регионарных лимфоузлов) проводят эндоскопическое УЗИ (через желудок). Особенно важную роль это исследование играет при оценке возможности малоинвазивного лечения опухоли ранней стадии.

Трансабдоминальное УЗИ (через кожу живота) используют для обнаружения метастазов в печени, лимфоузлах, яичниках, выявления асцита (скопления жидкости в брюшной полости).

Компьютерная томография применяется для обнаружения метастатических очагов в грудной клетке и брюшной полости.

Диагностическая лапароскопия – самый точный метод диагностики. Это небольшая операция, предполагающая введение в брюшную полость трубки с видеокамерой. Врач может оценить распространение опухоли на брюшину, осмотрев брюшную полость и получив смывы.

Молекулярно-биологические исследования проводятся для обнаружения HER2, реже – других типов белков или генов, которые делают опухоль чувствительной к таргетной и иммунной терапии (PD-L1, MMR, NTRK).

Симптомы рака желудка

При болезни появляются такие симптомы:

• снижение аппетита;
• тошнота, рвота черным;
• потеря веса;
• быстрое насыщение;
• постоянная изжога;
• боль в животе;
• черный стул.

Причины рака желудка 

Основной причиной считается инфекция Helicobacter pylori. Это бактерия, которая вызывает язвенную болезнь. Длительное бактериальное воспаление в желудке приводит к развитию атрофического гастрита. Затем происходят предраковые изменения в слизистой оболочке. Из очагов измененного эпителия может сформироваться злокачественная опухоль.

Факторы риска рака желудка:

• мужской пол;
• возраст старше 60 лет;
• ожирение;
• избыточное потребление красного мяса, соленой пищи, маринованных овощей, жареной и копченой еды;
• дефицит в рационе фруктов и овощей;
• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• вирус Эпштейна-Барр;
• иммунодефицит;
• отягощенный семейный анамнез (случаи рака желудка среди родственников);
• профессиональные вредности (металлургическая и резиновая промышленность).

Риск развития опухоли выше у пациентов, которые перенесли в прошлом операции на желудке. Увеличение вероятности патологии связано с двумя факторами: уменьшение выработки соляной кислоты и рефлюкс (обратный заброс) желчи из двенадцатиперстной кишки.

Некоторые случаи рака развиваются из полипов желудка. Это доброкачественные опухоли. Не все они повышают вероятность онкологических заболеваний. Только полипы, содержащие большое количество железистой ткани, могут трансформироваться в рак.

Риск злокачественного новообразования выше у пациентов с такими патологиями: пернициозная (злокачественная, В12-дефицитная) анемия, гипертрофическая гастропатия (болезнь Менетрие), семейный аденоматозный полипоз, синдромы Ли Фраумени, Линча, Пейтца-Егерса. При наследственном диффузном раке желудка риск развития патологии в течение жизни достигает 70%.

Классификация рака желудка

По локализации выделяют рак:

• дна;
• тела;
• кардии;
• преддверия привратника;
• привратника;
• малой кривизны;
• большой кривизны;
• другой локализации;
• неуточненной локализации.

По гистологическому типу опухоли делят на новообразования кишечного, диффузного и смешанного типа. Кишечный тип – это такая же по строению опухоль, которая развивается при аденокарциноме кишечника. Диффузный тип обычно более агрессивен. Для него характерен инфильтративный рост.

По строению новообразования рак желудка делят на ранний и поздний. Типы раннего:

• поверхностный;
• возвышенный;
• приподнятый;
• плоский;
• углублённый.
• Типы позднего рака:
• полиповидный;
• язвенный;
• язвенно-инфильтративный;
• диффузно-инфильтративный;
• другой (неклассифицируемый).

Стадии рака желудка

Стадия 0 (рак на месте)

Это начальная стадия - опухоль находится только в эпителии внутренней оболочки (слизистой оболочки) желудка. Врачи могут описать это как дисплазию высокой степени, которая определяется как предраковое состояние.

Этап 1А

Опухоль вросла в слой соединительной ткани или в подслизистую основу.

Этап 1Б

Определяется одно из следующего:

• опухоль проросла в слой соединительной ткани или в подслизистую оболочку и при этом поражены на 1 или 2 лимфатических узла;
• опухоль переросла в толстый мышечный слой желудка (muscularis propria).

Этап 2А

Определяется одно из следующего:

• врастание в слой соединительной ткани или в подслизистую оболочку с поражением 3-6 лимфатических узлов возле желудка;
• инвазия в собственную мышечную массу, рак также распространился на 1 или 2 лимфатических узла;
• опухоль выросла в области между собственной мышечной массой и наружным покрытием желудка (серозная оболочка, subserosa).

Этап 2Б

Определяется одно из следующего:

• врастание в слой соединительной ткани или в подслизистую основу, рак распространился на 7-15 лимфатических узлов;
• опухоль переросла в собственную мышечную массу. Рак также распространился на 3-6 лимфатических узлов;
• инвазия в субсерозу, рак также распространился на 1 или 2 лимфатических узла;
• опухоль проходит через серозу.

Этап 3А

Определяется одно из следующего:

• инвазия в собственную мышечную массу, опухоль также распространилась на 7-15 лимфатических узлов;
• инвазия в субсерозу. опухоль также распространилась на 3-6 лимфатических узлов;
• прорастание через наружную серозную оболочку, опухоль также распространилась на 1-6 лимфатических узлов;
• опухоль переросла в соседние органы или области, такие как селезенка, толстая кишка, тонкая кишка, печень, диафрагма или брюшная стенка.

Этап 3В

Определяется одно из следующего:

• опухоль вросла в слой соединительной ткани или мышцы в слизистой оболочке, подслизистой основе или собственной мышечной ткани, рак также распространился на 16 или более лимфатических узлов вблизи желудка;
• опухоль переросла в субсерозу или прошла через серозу, рак также распространился на 7-15 лимфатических узлов;
• опухоль выросла в соседние органы или области, рак также распространился на 1-6 лимфатических узлов.

Стадия 3С

Определяется одно из следующего:

• опухоль переросла в субсерозу или прошла через серозу, рак также распространился на 16 или более лимфатических узлов вблизи желудка;
• опухоль выросла в соседние органы или области, рак также распространился на 7 или более лимфатических узлов.

Стадия 4

Четвертая стадия означает, что опухоль распространилась на другие части тела, такие как легкие, кости, брюшина или сальник. Это называется метастатическим раком желудка.

Осложнения и побочные эффекты терапии рака желудка

После операции по удалению желудка осложнения в хороших клиниках встречаются очень редко. Это могут быть кровотечения, ранения расположенных рядом органов, несостоятельность анастомозов между пищеводом, желудком, тонкой кишкой. После удаления желудка пациент вынужден питаться часто, небольшими объемами. Часто он получает витамины, чтобы предотвратить развитие гиповитаминоза.

Химиотерапия вызывает такие побочные эффекты:

• тошнота, рвота;
• снижение аппетита;
• запор или диарея;
• выпадение волос;
• язвы во рту;
• медленное заживление ран.

Угнетается кроветворная функция костного мозга, поэтому становится меньше клеток крови. Из-за нехватки эритроцитов развивается анемия, которая проявляется бледностью кожи, учащением пульса, слабостью, головокружением. При дефиците тромбоцитов появляются носовые кровотечения, на теле при небольших повреждениях образуются крупные кровоподтеки (синяки). Из-за дефицита лейкоцитов инфекционные заболевания развиваются чаще и протекают тяжелее, могут обостряться хронические патологии.

Побочные эффекты таргетной терапии:

• Анти-HER2 терапия может вызывать жар, озноб, головную боль, диспепсию, слабость, кашель. Изредка возникают побочные эффекты со стороны сердца, поэтому всем пациентам делают ЭКГ и ЭхоКГ перед началом лечения.
• Ингибиторы ангиогенеза повышают артериальное давление, замедляют заживление ран. Они могут быть причиной кровотечений или тромбозов.
• Ингибиторы NTRK вызывают головокружение, усталость, диарею, тошноту, увеличение массы тела. Изредка они повреждают сердце или печень.

Иммунотерапия ингибиторами контрольных точек обычно хорошо переносится и редко дает серьезные побочные эффекты. Чаще всего пациенты жалуются на слабость, кашель, тошноту, зуд кожи, потерю аппетита. Некоторые страдают от лихорадки, боли в мышцах, одышки, расстройства стула. Очень редко развиваются тяжелые аллергические или аутоиммунные реакции.

Прогноз и профилактика рака желудка

Прогноз зависит от того, на какой стадии выявлена патология, гистологического типа опухоли, а также от качества лечения. Пятилетняя выживаемость, в зависимости от распространенности онкологического процесса:

• локализованная форма – 70%;
• местнораспространенная форма – 32%;
• метастатическая форма – 6%.

Уровень выживаемости при разных стадиях онкологического заболевания сильно различается. 

Бельгия – одна из самых успешных в мире стран по раннему выявлению и лечению рака желудка.

Показатели пятилетней выживаемости здесь намного лучше, чем в других странах. Например, в США пятилетняя выживаемость пациентов – 32%, а в Бельгии она вдвое выше – 65,3%.

Для снижения риска опухоли стоит изменить образ жизни:

• отказ от курения;
• отказ или умеренное потребление алкоголя;
• контроль веса;
• увеличение доли фруктов и овощей в рационе, снижение количества красного мяса, жареной, копченой, соленой пищи.

Предотвратить рак желудка поможет своевременное выявление и лечение хеликобактер-ассоциированных патологий (гастрита, язвенной болезни). Для терапии используют не только антисекреторные препараты, но и этиотропную терапию – антибиотики для уничтожения возбудителя инфекции.

Скрининг заболевания в большинстве стран не применяется. Массовое обследование населения проводят только в азиатских странах, где заболеваемость раком желудка самая высокая в мире. В Японии скрининг начали ещё в 1960 году с помощью рентгенологического исследования. С 2016 года все люди старше 50 лет проходят гастроскопию 1 раз в 2 года. В Южной Корее скрининг проводят с 2002 года для пациентов 40-85 лет. В Китае население массово обследуют с 2005 года, в Казахстане – с 2013 года.

В Восточной Европе рак желудка тоже встречается часто, но скрининг на государственном уровне не проводится по экономическим причинам. Желающие снизить риск смерти от этого заболевания могут пройти профилактическое обследование в частном порядке – эндоскопию целесообразно делать после 40-50 лет, 1 раз в 2 года.

Цены на лечение рака желудка

Операция по полному или частичному удалению желудка в Бельгии стоит около 20 тысяч евро. В ходе хирургического вмешательства врачи сразу формируют анастомоз или восстанавливают желудок из петель кишечника для сохранения непрерывности пищеварительного тракта.

Курс химиотерапии стоит от 2 тысяч евро. Циторедуктивная операция по удалению внутрибрюшных метастазов и гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия – до 40 тысяч евро.

Статья написана по материалам:

Рак желудка, клинические рекомендации, Ассоциация онкологов России, 2018.

Relatieve 5-jaarsoverleving per kankertype en geslacht. België, 2012-2016. Belgian Cancer Registry, Brussels, 2019.

Rawla P, Barsouk A. Epidemiology of gastric cancer: global trends, risk factors and prevention. Prz Gastroenterol. 2019;14(1):26-38. doi: 10.5114/pg.2018.80001.

National Cancer Center. The Japanese guidelines for gastric cancer screening 2014. Promotion of evidence‐based cancer screening, 2016.