Рак мочевого пузыря

 

Во всем мире рак мочевого пузыря (РМП) диагностируется примерно у 275 000 человек ежегодно, и около 108 000 умирают от этого заболевания. РМП — восьмая наиболее распространенная причина смерти от онкологических заболеваний среди мужчин.

Симптомы и признаки

На ранней стадии рак мочевого пузыря, симптомы как таковые, обычно не вызывает.

Первые признаки рака мочевого пузыря — гематурия и нарушения мочеиспускания.

Гематурия (наличие крови в моче) может быть двух типов. При макрогематурии — кровь может вызвать изменение цвета мочи на оранжевый, розовый или, реже, темно-красный. При микрогематурии присутствие крови в моче можно определить только при лабораторных анализах. Кровь может присутствовать на регулярной основе или исчезать и появляться снова в течение нескольких дней или недель.

Но кровь в моче не всегда означает, что в мочевом пузыре есть опухоль. Инфекции также могут сопровождаться наличием крови в моче. По данным собранным американской ассоциацией семейных врачей в США, примерно у 20% тех, кто отмечал у себя макрогематурию дольше одного месяца, была в итоге диагностирована злокачественная опухоль мочевого пузыря. И только у 2% людей с обнаруженной микрогематурией было обнаружено это заболевание.

Могут быть симптомами развития злокачественного процесса:

- частое мочеиспускание;

- боль во время процесса опорожнения;

- неспособность мочиться и ощущение срочности мочеиспускания (даже когда мочевой пузырь не наполнен).

Но и эти изменения чаще являются признаком доброкачественной опухоли или инфекции.

Иллюстрация опухолей в мочевом пузыре

Признаки запущенного РМП

Когда опухоль мочевого пузыря становится больше или раковые клетки распространяются на другие части тела, они могут вызывать такие симптомы, как:

  • боль в пояснице, сосредоточенная, как правило, на одной стороне;
  • боль в промежности;
  • боль в костях;
  • отек ног.

Помимо этого может развиваться состояние постоянной усталости, которое не проходит даже после многочасового сна. Больной может терять вес без видимых причин. Отмечается снижение или отсутствие аппетита, слабость.

Проявления запущенного РМП во многом будут зависеть от того куда и насколько сильно распространилась патология.

Например:

  • РМП, который распространился на легкие, может вызвать у кого-то кашель, проблемы с дыханием или даже кашель с кровью.
  • Рак мочевого пузыря, который распространился на почки, может вызвать проблемы с их функционированием, которые могут привести к опуханию ног или ступней.
  • Боль в костях может развиться, если опухоль распространилась на кости.
  • Боль в животе может возникнуть, если процесс распространился на печень или лимфатические узлы в сальнике или кишечнике.

 Прогноз

Наиболее значимыми прогностическими факторами рака мочевого пузыря становятся — степень, глубина инвазии и наличие CIS.

У пациентов, перенесших радикальную цистэктомию по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, наличие узлового поражения будет наиболее важным прогностическим фактором.

Немышечный инвазивный РМП имеет хороший прогноз с 5-летней выживаемостью 82-100%.

5-летняя выживаемость уменьшается с увеличением стадии так, как показано ниже:

  • Та, Т1, — 82-100%
  • Т2 — 63-83%
  • Т3а — 67-71%
  • T3b — 17-57%
  • T4 — 0-22%

Прогноз для пациентов с метастатическим раком уротелия плохой, только 5-10% пациентов живут через 2 года после постановки диагноза.

Диагностика

Диагностика злокачественных опухолей мочевого пузыря начинается с простых исследований, позволяющих обоснованно предположить наличие онкопатологии.

Тесты, проводимые для предварительной диагностики рака мочевого пузыря, включают:

  • Цитологический анализ мочи. Образец мочи исследуют под микроскопом, чтобы определить наличие раковых или предраковых клеток. Важно знать, что цитологические тесты не всегда точны, и необходимы другие тесты, чтобы подтвердить наличие онкологии.
  • УЗИ опеределяет наличие злокачественного новообразования, его размер и расположение, а также показывает его распространение на близлежащие органы или ткани.
  • Тесты на онкомаркеры мочи. Тесты измеряют наличие различных иммунологических индикаторов в моче, которые могут указывать на наличие онкопатологии. Эти тесты носят как правило экспериментальный характер. Тем не менее, тесты на NMP22, BTA, тест Immunocyt и тест UroVysion — уже помогают онкологам ускорить, удешевить и оптимизировать процесс обследования пациентов с подозрением на РМП.

Если предварительная диагностика дала положительные результаты, то назначаются исследования, позволяющие поставить окончательный диагноз.

Цистоскопия

Стандартная прямая цистоскопия дает возможность рассмотреть локализованные крупные образования и получить материал биопсии для цитологического исследования. Однако сейчас все чаще используется более прогрессивный вариант этого исследования — флуоресцентная цистоскопия.

Флуоресцентная цистоскопия (FISH) выполняется с помощью стандартной цистоскопии. Во время этого теста в мочевой пузырь вводятся специальные препараты— порфирины. Эти вещества легко поглощаются раковыми клетками, заставляя их светиться в ультрафиолетовом свете. Этот процесс позволяет врачу видеть области, где атипичные клетки могли быть пропущены во время обычной цистоскопии.

Расширенное геномное тестирование

Геномное тестирование исследует ДНК опухоли, чтобы найти изменения, которые могут стимулировать рост онкологического процесса. Выявив мутации (изменения), которые происходят в геноме раковой клетки, доктора могут лучше понять, что вызвало онкопатологию, и адаптировать терапию на основе этих результатов.

Компьютерная томография

Компьютерная томография мочевого пузыря

КТ мочевого пузыря, мочеточников и почек называется КТ урограммой. КТ урограмма может также помочь обнаружить увеличенные лимфатические узлы и предложить полезную информацию о брюшной и тазовой областях.

Магнитно-резонансная томография

При раке мочевого пузыря МРТ (магнитно-резонансная томография) используется в основном для поиска признаков того, что злокачественное образование распространилось за пределы органа в близлежащие ткани или лимфатические узлы. МРТ урограмма может иногда выполняться вместо КТ урограммы, чтобы исследовать верхнюю часть мочевой системы.

Классификация

Плоскоклеточный рак мочевого пузыря (SCC) — первый по числу случаев в развивающихся странах, где на его долю приходится 75% диагнозов. Это малоинвазивная неоплазия с медленным развитием. В странах Европы, в США и Канаде на долю этого типа злокачественных новообразований приходится только 5% всех диагнозов.

В развитых странах наиболее распространенный (95%) тип злокачественных опухолей мочевого пузыря— переходно-клеточный (уротелиальный) рак (TCC).

На этот тип приходится около 40 % случаев РМП в мире. Раковые клетки этого типа похожи на уротелиальные клетки, выстилающие внутреннюю часть мочевого пузыря.

Существует два подтипа TCC:

Папиллярная карцинома. Растет от внутренней поверхности мочевого пузыря к полому центру в виде «пальцев». Часто эти опухоли называют неинвазивным папиллярным раком — они не врастают в более глубокие слои стенки органа. Чаще всего, эти новообразования с низким злокачественным потенциалом. Их терапия дает положительные результаты.

Плоские карциномы: этот тип TCC не вырастает из уротелия к центру полости органа. Скорее, плоские карциномы остаются на поверхности стенки мочевого пузыря. Если плоский рак ограничен уротелием, он называется неинвазивным плоским раком или плоским раком на месте.

Редкие формы рака мочевого пузыря

Аденокарцинома очень похожа на железообразующие клетки, наблюдаемые при онкопатологии толстой кишки, и составляет около 1% всех диагностируемых случаев.

Мелкоклеточный рак встречается крайне редко, на его долю приходится менее 1 % всех случаев РМП, диагностированных мире.

Саркома - еще один очень редкий тип рака мочевого пузыря, который начинается в мышечном слое стенки мочевого пузыря. 

Лечение злокачественных опухолей

Хирургия

В Бельгии приоритет отдается европейской модели лечения. Основа этой модели —  сохранить физиологические функции организма. В соответствии с этой моделью основной приоритет в хирургии отдается трансуретральной резекции опухоли (TURBT). А радикальная цистэктомия (полное удаление органа) используется только тогда, когда без нее точно нельзя обойтись.

Терапия немышечно-инвазивного РМП (Ta, T1, карцинома in situ [CIS]) начинается с трансуретральной резекции органа (TURBT).

Последующее лечение заключается в следующем:

  • Малоконтрастный РМП с низкой степенью риска — немедленная однократная послеоперационная доза внутрипузырной химиотерапии.
  • Уротелиальный рак Ta, T1 и CIS высокого риска — внутрипузырная противораковая вакцина Bacillus Calmette-Guérin -BCG (Бацилла Кальметта—Герлена).
  • Постоянное или рецидивирующее заболевание высокого риска - повтор резекции перед дополнительной внутрипузырной терапией (например, интерфероном альфа или гамма); рассмотреть цистэктомию для болезни высокого риска.

Терапия мышечно-инвазивного РМП используется подход TURBT, позволяющий избежать удаления мочевого пузыря, с последующей одновременной лучевой терапией и системной химиотерапией.

Этот метод в мировой онкологи получил наименование «тримодальная терапия», и, по мнению ряда известных уро-онкологов (T. Mitin и др.), превосходит подход радикальной цистэктомии по уровню 5 летней выживаемости.

При значительной распространенности патологии применяются:

  • радикальная цистопростатэктомия у мужчин;
  • переднее тазовое радикальное удаление у женщин;
  • двусторонняя тазовая лимфаденэктомия (PLND), стандартная или расширенная;
  • неоадъювантная химиотерапия - может улучшить выживаемость при запущенном раке.

Химиотерапия

Химиотерапия используется как на ранних стадиях в качестве дополнительной терапии к хирургическому лечению, так и на поздних в качестве средства торможения роста и развития запущенной патологии.

Химиотерапевтические схемы лечения метастатического РМП:

  • Метотрексат, винбластин, доксорубицин (адриамицин) и цисплатин (MVAC)
  • Гемцитабин и цисплатин (GC)

 Биологическая и таргетная терапия

Ингибиторы белка запрограммированной клеточной гибели 1 (PD-1) и его лигандов PD-L1 и PD-L2 стали в Бельгии препаратами первого ряда у пациентов с метастатическим уротелиальным раком.

Агенты в этой категории включают следующее:

  • Atezolizumab
  • Nivolumab
  • Durvalumab
  • Avelumab
  • Pembrolizumab

Эрдафитиниб, ингибитор рецептора фактора роста фибробластов, одобрен для лечения местно-распространенной или метастатической уротелиальной карциномы, которая имеет генетические изменения FGFR2 или FGFR3 и прогрессировала во время или после по крайней мере одного курса предшествующей платиносодержащей химиотерапии.

Лучевая терапия

В некоторых центрах применяется стратегия сохранения мочевого пузыря при уротелиальном раке T2-T3 с использованием комбинации внешнего лучевого излучения, химиотерапии и эндоскопической резекции. Показатели выживаемости, связанные с этим подходом, сопоставимы с таковыми при цистэктомии у отдельных пациентов.

Клинические испытания

Клинические испытания могут быть успешным вариантом для продления жизни у некоторых пациентов с запущенным РМП, или у тех, кто исчерпал возможности стандартного лечения.

Стадии

Стадии рака мочевого пузыря

Стадия 1

Опухоль выросла в слой соединительной ткани под слоем выстилки стенки пузыря. Болезнь не распространилась на лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия 2

Рак вырос в мышечный слой стенки пузыря. Нет прорастания в жировую ткань, окружающую этот орган. На этой стадии болезнь не распространяется на лимфатические узлы или отдаленные места.

Стадия 3

Опухоль проросла через стенку пузыря в окружающую жировую ткань или соседние органы — простату, матку, влагалище. Она не присутствует в тазовой или брюшной стенке и не распространяется на лимфатические узлы или отдаленные участки.

Стадия 4

На 4 стадии рака мочевого пузыря опухоль соответствует следующим критериям:

  • Прорастание через стенку пузыря и в стенку таза или в брюшную полость, при этом не задеты лимфатические узлы или отдаленные места.
  • Распространение на близлежащие лимфатические узлы, но не на отдаленные органы.
  • Распространение на отдаленные места, такие как кости, печень или легкие.

Причины и профилактика опухолей

Пол

Мужчины подвержены более высокому риску, чем женщины. По данным Европейского общества борьбы с раком, у мужчин вероятность развития РМП составляет приблизительно 1 к 26. Для женщин этот показатель составляет примерно 1 из 86.

Возраст

Большинство людей, у которых РМП — пожилые. Средний возраст при постановке диагноза составляет 73 года, а 90 % пациентов старше 55 лет.

Раса

РМП встречается среди кавказцев в два раза чаще, чем у уроженцев западной Европы. Эта болезнь наименее распространена среди латиноамериканцев, азиатов и коренных американцев.

Семейный анамнез

Лица, у которых есть член семьи, у которого был или есть РМП, имеют повышенный риск развития этого заболевания. Иногда члены семьи с РМП подвергались воздействию одного и того же канцерогена. В других случаях все они могут иметь определенные генетические нарушения. В частности, мутации в генах, известных как GNT и NAT, могут вызвать изменения в расщеплении организмом некоторых токсинов. Это, в свою очередь, может привести к образованию раковых клеток в стенке мочевого пузыря.

Генетическая предрасположенность

Rb1— измененная форма Rb1, гена ретинобластомы, связана с раком глаза у детей грудного возраста и может увеличить риск возникновения РМП.

Болезнь Каудена — этот синдром, связанный с аномальной формой гена PTEN, может вызвать рак молочной железы и щитовидной железы и увеличивает риск РМП.

Синдром Линча — Это генетическое состояние, также известное как наследственный не полипозный колоректальный рак, обычно связано с онкопатологией толстой кишки и эндометрия. Тем не менее, этот синдром может также увеличить риск РМП и рака мочеточника.

Курение

Курильщики более чем в два раза чаще заболевают РМП по сравнению с некурящими. Вдыхание дыма при курении сигарет приводит к попаданию канцерогенов из легких в кровь. Эти канцерогены затем фильтруются почками и накапливаются в моче. Поскольку моча удерживается длительное время, канцерогены в ней успевают оказать значительное воздействие на клетки стенки мочевого пузыря.

Воздействие на рабочем месте

Некоторые химические вещества, используемые в промышленности красителей, такие как бензидин и бета-нафтиламин, достоверно связаны с риском развития РМП.

Предшествующее лечение онкопатологии

Химиотерапия и лучевая терапия. Длительное применение химиотерапевтического препарата циклофосфамида связано с повышенным риском развития РМП. Облучение, направленное на таз, также считается фактором риска развития РМП.

Шистосомоз

Во многих развивающихся странах, особенно на Ближнем Востоке, инфекция Schistosoma haematobium вызывает большинство случаев SCC. В исследовании из Египта 82% пациентов с этим заболеванием показали положительный результат на наличие S. haematobium в стенке мочевого пузыря. У положительных пациентов опухоль также имела тенденцию развиваться в более молодом возрасте.

Профилактика

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU) риск развития РМП снижается на 40% в течение 1-4 лет после прекращения курения, а после 25 лет прекращения курения — до 60%.

Кроме того, руководящие принципы EAU касаются второго по важности фактора риска, профессионального воздействия канцерогенов, с рекомендацией информировать работников вредных производств о риске и принимать защитные меры.

Специфической химиопрофилактики этого заболевания на существует. Во многих эпидемиологических исследованиях, посвященных изучению натуральных продуктов, таких как витамины и растительные соединения, отсутствуют убедительные доказательства их химиопрофилактического действия.

Узнайте больше информации о раке мочевого пузыря и возможностях лечения в Бельгии. Задайте вопросы через форму обратной связи или закажите обратный звонок. Мы оперативно свяжемся с вами.

Статья подготовлена по материалам

1. Gary David Steinberg, MD, FACS; Chief Editor: E Jason Abel, MD "Bladder Cancer Staging"

https://emedicine.medscape.com/article/2006834-overview

2. Gary David Steinberg, MD, FACS; Chief Editor: E Jason Abel, MD "Bladder Cancer Treatment Protocols" 

https://emedicine.medscape.com/article/2002096-overview

3. Martinez Rodriguez RH (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Martinez+Rodriguez+RH&cauthor_id=28736063), Buisan Rueda O (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Buisan+Rueda+O&cauthor_id=28736063), Ibarz L. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Ibarz+L&cauthor_id=28736063) "Bladder cancer: Present and future"

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28736063/